Efficience des soins

Dans le domaine des soins de santé, on entend par « efficience » le rapport entre ce que l’on a investi dans le système et les résultats obtenus, qui peuvent prendre la forme d’un gain d’années de vie, d’un gain de qualité de vie, d’une expérience positive pour le patient, d’une baisse de l’absentéisme, d’une réduction des inégalités en matière de santé, etc.

L'amélioration de l'efficience des soins de santé est un objectif politique crucial en cette période de hausse des coûts et de croissance de la demande des soins de santé. La mesure de l’efficience permet de déterminer si les ressources investies dans le système de soins permettent d’obtenir le meilleur « rendement », mesuré en termes de bénéfices de santé pour la population.

Un indicateur d’efficience très utilisé est l’espérance de vie en fonction des dépenses de santé par habitant ; son principal désavantage est que les dépenses de santé ne sont qu’un déterminant parmi de nombreux facteurs qui influencent l’espérance de vie. C’est la raison pour laquelle cet indicateur n’a pas été retenu dans le présent rapport.

D’autres indicateurs portant sur des secteurs plus restreints du système (p. ex. celui des hôpitaux) ont l’avantage de déboucher plus facilement sur des recommandations et des mesures spécifiques. Les mesures de résultats à l’échelon hospitalier ne sont toutefois pas encore largement disponibles.

Quatre indicateurs ont été sélectionnés dans le cadre de ce rapport pour évaluer l’efficience du système de soins de santé : le recours à l’hôpital de jour en lieu et place de l’hospitalisation chirurgicale classique (E-1), le recours aux médicaments bon marché (E-3) et aux médicaments biosimilaires (E-4) et la durée de séjour en maternité après un accouchement normal (MN-9). Ce dernier indicateur est intéressant car il peut facilement être comparé entre pays.

Résumé des indicateurs d'efficience des soins de santé

(ID) indicateur		Score	BEL	Année	Fla	Wal	Bru	Source	UE-15 moyenne
E-1	Hospitalisations chirurgicales d’un jour (% du total des hospitalisations chirurgicales)		47,2	2016	49,5	42,9	45,3	RHM	-
MN-9	Durée moyenne du séjour après accouchement normal (moyenne, jours)		3,1	2016	3,2	3,1	2,9	RHM	2,8 (1)
E-3	Recours aux médicaments bon marché (% du total des DDD ambulatoires)		53,8	2017	54,9	51,8	52,8	Pharmanet	-
E-4 NEW 2019	Traitements biosimilaires (%)		5,71	2017	-	-	-	INAMI	-
	Traitements biosimilaires en soins ambulatoires (%)		1,71	2017	1,87	1,11	2,86	INAMI	-

(1) Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Si les indicateurs repris dans le tableau ci-dessus offrent un bilan positif de l’efficience du système de soins de santé belge, ils ne recouvrent toutefois qu’une partie de cette notion. D’autres indicateurs analysés ou mentionnés dans ce rapport livrent également des indications sur l’(in)efficience du système. Ainsi les variations géographiques de pratiques de soins (qui peuvent trahir des sur- ou sous-utilisations des soins), les dépistages effectués en dehors des groupes-cibles, le recours excessif à certains examens/équipements (p. ex.l’imagerie médicale) ou à certains traitements inadéquats (traitement de la dépression majeure à l’aide d’un traitement antidépresseur de courte durée) sont autant d’exemples d’inefficience fréquemment analysés dans la littérature internationale.

Le tableau ci-dessous reprend quelques indicateurs exemplatifs d’inefficience, commentés dans d’autres sections de ce rapport, mais  de très nombreux autres indicateurs traités ailleurs dans ce rapport peuvent être réinterprétés sous l’angle de l’efficience.

Proportion des interventions chirurgicales réalisées en hospitalisation de jour (E-1)

On parle de chirurgie de jour quand un patient opéré quitte l’hôpital le jour-même de son intervention chirurgicale (planifiée à l’avance), par exemple après une arthroscopie du genou, une ablation des amygdales ou une cure de hernie inguinale. Ce type de chirurgie a pris de plus en plus d’importance ces dix à vingt dernières années.

Par rapport à un séjour hospitalier classique, la chirurgie de jour est plus coût-efficace étant donné que le personnel infirmier est mobilisé de façon plus efficiente et que les infrastructures sont utilisées de façon plus intensive. La proportion d’interventions chirurgicales s’effectuant en chirurgie de jour (par rapport au total des interventions chirurgicales) peut donc être considérée comme un indicateur d’efficience du système hospitalier. On peut également considérer qu’il s’agit d’un indicateur de durabilité, les deux allant souvent de pair.

RÉSULTATS

• La proportion d’interventions chirurgicales effectuées en hôpital de jour en Belgique est passée de 34,8 % en 2000 à 47,2 % en 2016 (Figure 1).
• Cette proportion est de 49,5 % en Flandre, de 45,3 % à Bruxelles et de 42,9 % en Wallonie (Figure 1).
• On constate une grande variabilité en fonction des interventions : près de 95 % des opérations de la cataracte sont pratiquées en chirurgie de jour mais d’autres (par exemple l’ablation de la vésicule biliaire par laparoscopie le sont beaucoup plus rarement, en comparaison avec ce qui se fait dans d’autres pays. D’après le rapport 282 du KCE, ceci est dû à des particularités de financement de ces interventions qui favorisent les hospitalisations classiques.
• La Belgique se situe dans la moyenne internationale pour une série d’interventions. La comparaison entre pays doit toutefois se faire avec prudence, car tous les pays de l'OCDE n'utilisent pas exactement la même définition pour désigner les interventions chirurgicales.

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Durée de séjour en maternité pour un accouchement normal (MN-9)

Cet indicateur est développé dans la section Mère et Nouveau-né

Recours aux médicaments « bon marché »  (E-3) 

Promouvoir la prescription de médicaments bon marché est un moyen de limiter les dépenses de santé, à la fois pour le patient et pour l’assurance maladie. Pour cette raison, depuis 2005, les médecins sont encouragés à prescrire un certain pourcentage de ces médicaments bon marché, et leur profil de prescription fait l’objet d’un feedback de la part de l’INAMI.

Comme il persistait d’importantes différences de prix entre les médicaments « bon marché », il a été décidé, en 2015, d’encourager les prescripteurs à prescrire « le meilleur marché possible ». C’est ainsi que la dénomination « médicament bon marché » est désormais réservée aux trois versions génériques les moins chères du marché (ou aux originaux dont le prix a baissé au niveau du générique) et aux médicaments prescrits en DCI (dénomination commune internationale = le nom de la molécule active).

Cette mesure permet des économies à la fois pour l’assurance maladie et pour le patient (en effet, si c’est le médicament original qui est prescrit, le patient doit payer la différence de sa poche). Le pourcentage de prescription de médicaments bon marché est donc bien un indicateur d’efficience du système de santé.

RÉSULTATS

• Le pourcentage de prescription de médicaments bon marché en ambulatoire (c’est-à-dire en dehors des hôpitaux) est en augmentation constante : de 49,1 % en 2015 à 53,8 % en 2017.
• Les différences entre régions sont faibles : Flandre 54,9 %, Bruxelles 52,8 %, Wallonie 51,8 % (chiffres 2017).

Figure 2 - Proportion de DDD bon marché et DDD totale prescrite en milieu ambulatoire (2005-2017)
Source de données : Pharmanet (INAMI)

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Recours aux médicaments biosimilaires (E-4)

Par opposition aux médicaments classiques, qui sont fabriqués par des voies « chimiques », les médicaments biologiques sont produits par (ou dérivés) des organismes vivants (bactéries, levures, etc.). Ils sont protégés par des brevets comme les autres médicaments. Lorsque ces brevets expirent, il devient autorisé de produire des copies des produits biologiques originaux qui sont vendus moins cher, selon le même principe que celui des médicaments génériques. Les « génériques » de médicaments biologiques sont appelées « biosimilaires ».

Les biosimilaires sont utilisés en Europe depuis 2006. Les autorités belges entendent encourager les médecins à substituer des biosimilaires aux médicaments biologiques chaque fois que c’est possible, selon le même principe que la prescription des médicaments génériques (voir indicateur précédent), afin de réduire les dépenses, tant pour le patient que pour les autorités.

RÉSULTATS

• Le degré de substitution des traitements biologiques par des biosimilaires est encore très faible en Belgique mais la tendance commence à s’amorcer, passant de 0 à 5,71 % depuis 2008 (Figure 3), avec la plus forte augmentation observée en 2017, surtout pour l’infliximab et le filgrastim (>25 %). (Figure 5)
• En 2018, il y a 9 biosimilaires sur le marché belge qui représentent ensemble un coût de 430 millions € pour l’INAMI. (Tableau 1 et Figure 2)

Figure 3 - Consommation de médicaments biologiques en Belgique (2008-2017) et part oes biosimilaires
Source de données : INAMI

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