Soins aux personnes âgées

En 2018, il y avait plus de deux millions de personnes âgées de 65 ans et plus en Belgique, ce qui correspond à 19% de la population. Selon le Bureau fédéral du Plan, cette proportion va augmenter jusqu’à 21% en 2025 et approchera les 26% en 2050. Ce vieillissement global de la population se traduira par un nombre croissant de personnes âgées ayant besoin de soins de longue durée, tant au domicile que dans les maisons de repos pour personnes âgées (MRPA) et les maisons de repos et de soins (MRS). Les soins de longue durée recouvrent les soins formels dispensés par des professionnels ou, de manière informelle, par la famille ou les proches. Dans les soins dispensés par des professionnels, on distingue les soins à domicile et les soins résidentiels (MRPA et MRS).

Dans ce rapport, nous analysons les soins aux personnes âgées selon 4 dimensions :

  • l’accessibilité des soins de longue durée, à travers l’évolution de la proportion des personnes âgées recevant des soins professionnels de longue durée, en soins résidentiels (ELD-1) et à domicile (ELD-2), ainsi que le nombre d’aidants informels (ELD-3), le nombre de lits de soins de longue durée (ELD-4) et l’utilisation optimale de ces lits (ELD-5).
  • l’accessibilité des soins aigus, à travers le nombre de gériatres (ELD-6).
  • la sécurité des soins, à travers l’évolution du nombre de chutes (ELD-7), d’ulcères de pression (escarres) (ELD-8), d’infections à staphylocoques résistants dans les soins résidentiels (ELD-9) et de prescriptions de médicaments inappropriés (en l’occurrence des médicaments à effet anticholinergique) (ELD-10).
  • l’adéquation des soins, à travers les prescriptions d’antipsychotiques chez les personnes en soins résidentiels et à domicile (ELD-11 et ELD-12).
 
Résumé des indicateurs de soins pour les personnes âgées
(ID) indicateurScoreBELAnnéeFlaWalBxlSourceEU-15*
Accessibilité des services de soins de longue durée
ELD-1

Soins de longue durée en MRPA/MRS
(% de la pop. âgée de +65 ans)

C 8.5 2016 8.0 9.0 10.3 IMA -
ELD-2

Soins de longue durée à domicile 
(% de la pop. âgée de +65 ans)

C 5.1 2016 5.5 4.8 3.3 IMA 8.7
ELD-3

Aidants informels
(% de la pop. âgée de +50 ans)

C 20 2015 - - - SHARE 13.3
ELD-4
NEW 2019

Nombre de lits de soins de longue durée
dans les institutions (par 1000 hab. de +65 ans)

C 68 2018 61 74 99 RIZIV 46.2
ELD-5
NEW 2019

Personnes présentant une faible dépendance
et vivant en institution (% de résidents)

C 25 2018 20 31 34 RIZIV -
Accessibilité des soins aigus
ELD-6
NEW 2019

Nombre de gériatres en activité 
(par 10 000 habitants)

C 0.30 2016 - - - RIZIV -
Sécurité dans les soins résidentiels
ELD-7

Incidents de chute au cours du dernier mois
passé en MRPA/MRS(% de résidents)

orange non évalué - 2017 12 - - VAZG -
ELD-8

Prévalence des escarres (de grade II-IV) en
MRPA/MRS (% de résidents) 

orange non évalué - 2017 2.0 - - VAZG -
ELD-9

Prévalence du portage du MRSA en  MRS
 
(% de résidents) 

orange amélioration 9.0 2015 - - - Scien-
sano
-
Adéquation des soins
ELD-10
NEW 2019

Prescription de médicaments anticholinergiques
> 80 DDD chez les personnes âgées 
(% de la pop. âgée de +65 ans)

rouge stable 21.8 2016 19.6 25.9 23.7 EPS -
ELD-11
NEW 2019

Prescription d’antipsychotiques dans les MRPA/MRS 
(% de résidents âgés de +75 ans)

rouge non évalué 31.6 2016 - - - EPS -
ELD-12
NEW 2019

Prescription d’antipsychotiques en dehors
des MRPA/MRS

(% de la pop. âgée de +75 ans)

arrow decrease2 5.2 2016 - - - EPS -

* Ou OCDE-15, OCDE-16, OCDE-18, OCDE-31 en fonction des disponibilités

D’autres indicateurs analysés dans d’autres sections de ce rapport sont également spécifiques aux personnes âgées :

Proportion de la population (65+) recevant des soins de longue durée en MRPA/MRS ou à domicile (ELD-1 et ELD-2)  

Chez nous comme dans de nombreux autres pays européens, la politique en matière de soins de longue durée a longtemps eu pour but de développer les soins à domicile afin de différer le plus possible l'institutionnalisation des personnes âgées.

Dans le système de santé, on distingue principalement deux types de structures résidentielles pour les personnes âgées: les maisons de repos pour personnes âgées (MRPA), qui assurent des soins infirmiers et d’hygiène à des personnes âgées ne présentant que des limitations légères ou modérées de leurs activités journalières et/ou de leurs facultés cognitives, et les maisons de repos et de soins (MRS), destinées aux personnes fortement dépendantes mais ne nécessitant pas de soins hospitaliers permanents. Chaque MRS est reliée à un hôpital. Récemment, pour répondre aux besoins croissants de soins résidentiels, un nombre important de lits de MRPA ont été convertis en lits de MRS.

Le niveau de soins couvert par l’assurance maladie est évalué selon les mêmes critères pour les soins à domicile et pour les soins en MRPA/MRS. Il dépend du degré de dépendance de la personne dans les activités de la vie quotidienne et de son éventuelle désorientation dans le temps ou dans l'espace.

RÉSULTATS
  • 13,6% de la population âgée de 65 ans et plus reçoit des soins de longue durée formels
    • 8,5% en MRPA/MRS
    • 5,1% à domicile.
  • Ces résultats varient toutefois fortement en fonction de l’âge:
    • chez les 65-69 ans, la proportion est de 1% en institution et 1,5% à domicile.
    • chez les plus de 90 ans, la proportion dépasse 40% pour les soins résidentiels (14% pour les soins à domicile).
  • Les femmes sont plus souvent concernées que les hommes (11% vs 5,2% en soins résidentiels ; 6% vs 4% en soins à domicile).
  • Le statut socio-économique intervient également :
    • soins résidentiels : 16,2% de la population BIM vs 5,3% de la population non-BIM
    • soins à domicile : 9,3% de la population BIM vs 3,4% de la population non-BIM
  • La proportion de personnes âgées en soins résidentiels est plus importante à Bruxelles (10,3%) et en Wallonie (9%) qu’en Flandre (8%) tandis que la proportion inverse est observée pour les soins à domicile: 3.3% à Bruxelles, 4.8% en Wallonie et 5.5% en Flandre (Figures 1 et 2). La proportion de soins à domicile est également très variable d’une province à l’autre avec 3,3% à Bruxelles-Capitale et dans les provinces de Liège et Luxembourg, 6,7% dans le Hainaut et 8,8% dans le Limbourg. 
  • En moyenne dans l'ensemble des pays de l'OCDE, 13% des personnes de plus de 65 ans bénéficient de soins de longue durée, en institution ou à domicile (données 2015).
Figure 1- Pourcentage de la population âgée de 65 ans et plus en institution (MRPA/MRS), par région, 2013-2016
Source: AIM
Figure 2- Pourcentage de la population âgée de 65 ans et plus recevant des soins à domicile, par région, 2013-2016
Source: AIM

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Aidants informels (ELD-3)

Les aidants informels (ou aidants familiaux, aidants proches) sont un maillon important des soins de longue durée. Il s’agit de personnes (principalement un conjoint, des enfants) qui offrent leur aide à une personne âgée qui dépend de cette aide pour les activités de sa vie quotidienne.

Du point de vue des politiques de santé, les soins informels sont souvent considérés comme un moyen d’éviter ou de retarder le placement d’une personne âgée en institution (institutionnalisation) et d’éviter les coûts publics liés à cette institutionnalisation. Il ne faut toutefois pas oublier que les soins informels ont également un coût (indirect), avec, pour les aidants, une diminution de l’emploi et une prévalence plus élevée de problèmes de santé mentale. Une politique de soutien aux aidants informels par le biais de rémunérations, d’octroi de droits légaux et sociaux et/ou d'opportunités de formation pourrait avoir un impact positif sur l’offre et la qualité de la prise en charge des personnes âgées pendant les décennies à venir (voir rapport KCE 223). Le congé pour soins informels est une mesure qui a été mise en place pour prévenir ces problèmes.

RÉSULTATS
  • Selon les données de l'enquête SHARE (2015), la Belgique compte une proportion élevée de 20% de personnes de plus de 50 ans déclarant être des aidants informels (9% de façon quotidienne et 11% de façon hebdomadaire). Ce chiffre se classe parmi les plus élevés par rapport aux autres pays européens. 
Figure 3- Pourcentage de la population âgée de 50 ou plus déclarant être des aidants informels de façon quotidienne ou hebdomadaire (2015 ou l'année la plus proche disponible)
Data source: OCDE

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Nombre de lits résidentiels pour des soins de longue durée et utilisation optimale de ces lits (ELD-4  et ELD-5)

Avec le vieillissement de la population, les besoins en soins de longue durée augmentent, non seulement à domicile, mais aussi en institution. D’après un modèle de prévision établi en 2011 par le Bureau fédéral du Plan et le KCE, 149 000 à 177 000 lits seront nécessaires en 2025. Après 2025, il est probable que l'augmentation des besoins s'accélérera encore. Ces besoins pourraient être partiellement atténués par une augmentation des soins à domicile (et des soins informels) et par l'attribution en priorité des lits résidentiels disponibles aux personnes âgées nécessitant des soins plus intensifs. On peut notamment se demander si les soins résidentiels sont l'option la plus appropriée pour les personnes âgées indépendantes ou légèrement dépendantes de soins (catégories O et A de l'échelle de Katz), pour qui d’autres solutions alternatives pourraient être proposées.

C’est en prévision de cette évolution des besoins que nous avons ajouté un nouvel indicateur (ELD-5) permettant de suivre le pourcentage de personnes âgées en catégories O ou A de l’échelle de Katz qui séjournent en MRPA et en MRS. Par exemple, il semble que plus d'un tiers des personnes âgées vivant dans des MRPA/MRS à Bruxelles-Capitale jouissent encore d'une certaine autonomie.

Le degré de dépendance des personnes placées MR/MRS est mesuré à l’aide de l’échelle de Katz : 
- la catégorie O concerne des personnes physiquement totalement indépendantes ET ne présentant pas de problèmes cognitifs.
- la catégorie A concerne des personnes physiquement dépendantes pour se laver et s'habiller OU des personnes psychiquement dépendantes, désorientées dans le temps ou l'espace mais physiquement totalement indépendantes.

RÉSULTATS
Nombre de lits résidentiels pour des soins de longue durée (ELD-4)
  • Le nombre de lits résidentiels pour des soins de longue durée est de 144 000, ce qui correspond à 68 pour 1 000 personnes de 65 ans et plus (2018). C’est un chiffre relativement élevé par rapport aux autres pays de l’OCDE.
  • Sur la base d'un modèle de prévision mis au point par le Bureau fédéral du Plan et le KCE, il était prévu que le nombre de lits nécessaires serait de 149 000 à 177 000 d'ici 2025.
  • On observe d’importantes différences entre régions : 61 lits/1 000 personnes 65+ en Flandre, 74 en Wallonie et 99 à Bruxelles. Quand on considère la Communauté germanophone séparément, la densité y est bien inférieure, avec 50 pour 1 000 personnes 65+.
Table 1: Nombre de lits résidentiels pour soins de longue durée, par région/communauté
Source: INAMI

Région                  

MRS    

MRPA 

Lits Coma

Total lits

Lits/1 000
personnes 65+

Lits/1 000
personnes 75+

Flandre

45 441

34 515

80

80 036

61

127

Wallonie*

22 922

25 733

65

48 720

74

163

Bruxelles

6 067

9 566

10

15 643

99

203

Total

74 430

69 814

155

144 399

68

143

             
Comm.
germanophone
464 269 0 733 50 98

  *Wallonie y compris la Communauté germanophone

Figure 4- Nombre de lits résidentiels pour des soins de longue durée par 1 000 habitants 65+ (2015 ou l'année la plus proche disponible)
Source: OCDE

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Proportion de personnes âgées en catégories O ou A de l’échelle de Katz qui séjournent en MRPA et en MRS  (ELD-5)
  • Sur la période 2011-2018, la proportion de patients en niveau O ou A a régulièrement diminué, passant de 32 % en 2011 à 25% en 2018.
  • Les différences entre les régions sont considérables : 20 % en Flandre, 31 % en Wallonie et 34 % à Bruxelles. Quand la Communauté germanophone est considérée séparément, elle obtient un résultat de 27,6 %.
Figure 5- Degré de dépendance des résidents de MRPA/MRS par région (2018)
Source: INAMI

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Nombre de gériatres en activité  (ELD-6)   

Le vieillissement de la population pèse non seulement sur les soins de longue durée pour les personnes âgées, mais également sur les soins aigus. Comme il y a une pénurie de gériatres dans notre pays, un certain nombre de mesures ont été prises pour inciter davantage d'étudiants en médecine à choisir cette spécialisation. Notamment, le Conseil supérieur des médecins spécialistes et des médecins généralistes a proposé une réforme de la spécialisation en médecine interne, qui commence désormais par un tronc commun de trois ans au cours duquel chaque étudiant a l’occasion de se familiariser avec la gériatrie. Ce n’est qu’à l’issue de ces 3 années qu’il doit préciser son choix vers une surspécialisation. L’objectif de cette nouvelle approche est d’inciter davantage de jeunes médecins à s’orienter vers la gériatrie. En outre, de nouveaux codes INAMI ont été créés pour améliorer la rémunération des gériatres.

Ce nouvel indicateur permettra donc de mesurer les effets de cette réforme en suivant l’évolution des effectifs de gériatres.

RÉSULTATS
  • En 2016, il y avait 331 gériatres autorisés à pratiquer, ce qui représente une augmentation de 13 gériatres par rapport à 2015 (Figure 6).
  • Cette augmentation est inférieure au quota de la Commission de la planification, qui recommande d’admettre annuellement 29 étudiants dans la formation de gériatrie (16 en Communauté flamande, 13 en Communauté française).
  • Par rapport aux pays du G-7, la Belgique a un nombre de gériatres moins élevé, avec un taux de 0,3 pour 10 000 personnes de plus de 65 ans, contre 0,4 au Canada, et jusque 2,4 au Royaume-Uni.   
Figure 6- Nombre de gériatres
Source: INAMI

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Prévalence des chutes dans les maisons de repos (et de soins) (ELD-7)   

Chez les personnes âgées, on estime qu'une chute sur dix entraîne une fracture de la hanche (ou autre lésion grave), qui entraîne souvent à son tour une limitation fonctionnelle. Les chutes sont également une cause majeure de décès (28%) chez les personnes âgées (60 ans et plus), en particulier chez les femmes. De plus, les personnes qui sont tombées une fois ont un risque accru de tomber à nouveau. La récupération après une chute est fortement liée au statut fonctionnel de la personne avant la chute. Les chutes ont également un coût sociétal considérable, avec une hausse des jours d'hospitalisation et des coûts médicaux, qui devraient encore augmenter à l’avenir en raison du vieillissement de la population. Il est donc impératif de mettre en place des politiques de prévention des chutes chez les personnes âgées.

Cet indicateur mesure le pourcentage de résidents de maisons de repos (et de soins) (MR/MRS) qui ont chuté au cours du mois précédent. Ces données sont actuellement uniquement disponibles pour la Flandre, via l’initiative flamande d’indicateurs de qualité pour les MR/MRS (Vlaams Indicatorenproject Woonzorgcentra). Des données provenant de l’Enquête nationale de santé seront ajoutées dès qu’elles seront disponibles (fin 2019). À l’avenir, quand l’outil d’évaluation BelRAI sera déployé à l'échelle nationale, cet indicateur sera enregistré dans les modules Établissements de soins de longue durée et Soins à domicile.

RÉSULTATS
  • En 2017, le chiffre médian du pourcentage des résidents en MR/MRS qui ont chuté au cours du dernier mois était de 12% en Flandre.
  • Ce chiffre est similaire à celui de 2016, mais comme cet indicateur n’est relevé que depuis 2 ans, il n’y a pas assez de recul pour dessiner une tendance.

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Ulcères de décubitus (escarres) dans les maisons de repos (et de soins) (ELD-8)  

La survenue d’ulcères de décubitus (escarres, ulcères de pression) chez un patient (hospitalisé ou en soins résidentiels) a un impact très négatif sur l’évolution de son état de santé. Des soins infirmiers de bonne qualité devraient permettent d’éviter (ou à tout le moins de limiter) cette complication.
C’est pourquoi l'apparition d'escarres a été retenue comme indicateur de qualité dans l’initiative flamande d’indicateurs de qualité pour les MR/MRS (Vlaams Indicatorenproject Woonzorgcentra).  

Cet indicateur mesure la proportion de résidents de MR/MRS présentant un ulcère de décubitus (de degrés de gravité 2, 3 ou 4) à un jour donné. Nous ne disposons actuellement que des données relatives aux MR/MRS situées en Flandre.

RÉSULTATS
  • Les données flamandes (Vlaams Indicatorenproject Woonzorgcentra) montrent que 2,0 % des résidents de MR/MRS présentent un ulcère de décubitus de catégorie 2, 3 ou 4.
  • 1,3 % ulcères se sont développés au cours du séjour en MR/MRS (les autres étaient pré-existants).
  • Ce chiffre est légèrement inférieur à celui de 2016, mais comme cet indicateur n’est relevé que depuis 2 ans, il n’y a pas assez de recul pour dessiner une tendance.

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Portage de staphylocoque multi-résistant en soins de longue durée  (ELD-9)   

Quand une personne âgée doit être hospitalisée, il n’est pas rare que l’on détecte chez elle des staphylocoques résistants à la méthicilline (MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). C’est particulièrement fréquent quand ces personnes sont transférées à partir d’une MRS. C’est pourquoi il est important de surveiller l'étendue et l'évolution de cette bactérie au sein des MRS, afin de mieux ajuster les politiques de prévention et de contrôle de cette bactérie multi-résistante dans les hôpitaux belges et dans les établissements de soins de longue durée.

Cet indicateur mesure la proportion de personnes porteuses de MRSA dans un échantillon de MRS belges. À ce jour, trois campagnes de mesure ont été réalisées en Belgique : en 2005 (60 MRS), 2011(60 MRS) et 2015 (29 MRS).

RÉSULTATS
  • La prévalence moyenne pondérée du MRSA chez les résidents des MRS était de 9,0% en 2015.
  • Il y a des différences importantes entre MRS, de 0 % à 21,6 %.
  • Si l’on compare les résultats des trois enquêtes, on observe une diminution continue de la prévalence de cette bactérie dans les MRS, de 19 % en 2005 à 12,2 % en 2011 et à 9,0 % en 2015. Cette diminution coïncide avec la diminution de l'incidence des infections à MRSA dans les hôpitaux.
  • La présence de MRSA n'est pas significativement associée au type de MRS (publique, privée caritative, privée commerciale), à sa taille ou à la proportion de lits médicalisés.

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Prescription de médicaments à effet anticholinergique  (ELD-10) 

Les personnes âgées sont plus sensibles que les sujets plus jeunes à certains médicaments, dont ils peuvent ressentir plus rapidement les effets secondaires. C’est notamment le cas avec les médicaments à effet dit « anticholinergique », qui peuvent les exposer à des risques d’hypotension et de chute, de confusion mentale ou de rétention urinaire ; ils peuvent aussi provoquer de la sécheresse de bouche, de la constipation ou des troubles de la vision. 

Parmi ces médicaments on trouve certains antidépresseurs (les tricycliques mais aussi certains ISRS couramment utilisés), des neuroleptiques utilisés en cas d’agitation ou de démence, de médicaments contre la maladie de Parkinson, de médicaments utilisés en cas de problèmes de vessie, d’asthme et de bronchite chronique (BPCO), d’ulcère gastrique ou d’autres encore, plus anecdotiques.

Cet indicateur mesure la proportion de personnes âgées (65+) qui ont reçu une prescription de médicaments à effet anticholinergique (pour plus de 80 doses journalières (DDD) par an, ce qui indique un usage chronique). Dans la section Soins de santé mentale, un autre indicateur, proche, mesure la prescription d’antidépresseurs à effet anticholinergique chez les patients de plus de 65 ans (MH-9).

RÉSULTATS
  • En 2016, 22 % des 65+ ont reçu des médicaments à effet anticholinergique, dont 12 % d’antidépresseurs (Figure 7).
  • Ces médicaments sont plus souvent prescrits aux femmes (25 %) qu’aux hommes (17 %).
  • Les prescriptions augmentent également avec l'âge: de 19 % chez les 65-74 ans, à 29 % chez les plus de 85 ans .
  • Le problème semble plus aigu dans les soins résidentiels : 52 % des résidents de MR/MRS de plus de 75 ans reçoivent des médicaments à effets anticholinergiques, contre 22 % des personnes de plus de 75 ans vivant à la maison (Figure 8).
  • Les prescriptions de médicaments à effet anticholinergique sont plus fréquentes en Wallonie (26 %) et à Bruxelles (24 %) qu’en Flandre (20 %) (Figure 9).
  • Cet indicateur ne montre aucune amélioration depuis 2011. 
Figure 7- Pourcentage de la population 65+ sous médicaments anticholinergiques ou antidépresseurs avec effet anticholinergique (>80 DDD)
Source: EPS
 
Figure 8- Pourcentage de la population 75+ sous médicaments anticholinergiques ou antidépresseurs avec effet anticholinergique (>80 DDD) en MRPA/MRS versus à la maison (2016)
Source: EPS
 
Figure 9- Pourcentage de la population 75+ sous médicaments anticholinergiques ou antidépresseurs avec effet anticholinergique (>80 DDD) par région et province (2016)
Source: EPS

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Prescription de neuroleptiques en MRPA/MRS (ELD-11) et en ambulatoire (ELD-12)

Certaines personnes âgées atteintes de démence manifestent des troubles du comportement, comme par exemple de l’agressivité, qui rendent leur prise en charge difficile et incite parfois à l’utilisation de médicaments neuroleptiques (antipsychotiques) dans le but de les calmer. Or ces médicaments devraient être évités autant que possible chez ces personnes, parce qu’ils augmentent le risque d’AVC et de mort subite. Les recommandations préconisent de n’utiliser les neuroleptiques qu’en tout dernier recours, si le comportement de la personne présente un danger pour elle-même ou pour les autres. S’ils sont utilisés, la durée du traitement doit être aussi courte que possible et la dose aussi faible que possible.
Cet indicateur mesure la proportion de personnes âgées qui reçoivent des neuroleptiques.

RÉSULTATS
  • En 2016, des neuroleptiques ont été prescrits à 6 % de la population de plus de 65 ans.
  • La fréquence de prescription augmente avec l'âge : 4 % pour les 65 - 74 ans et 11 % pour les plus de 85 ans (Figure 10).
  • Le problème est particulièrement préoccupant dans les MRPA/MRS, où 32 % des résidents de plus de 75 ans reçoivent des neuroleptiques (Figure 11).
  • On observe des variations géographiques importantes, avec 4 % de prescriptions dans la province d'Anvers, jusque 8 % dans les provinces du Limbourg et de Liège (Figure 12).
  • Les données de l'OCDE montrent que la Belgique est un grand prescripteur de neuroleptiques chez les personnes âgées. En Suède et aux Pays-Bas, le nombre de prescriptions est deux fois moindre qu'en Belgique (Figure 13). On observe toutefois une légère diminution en Belgique depuis 2011. 
Figure 10 - Pourcentage de la population 65+ sous antipsychotiques (>0 DDD) par catégorie d'âge (2016)
Source: EPS
Figure 11 - Pourcentage de la population 75+ sous antipsychotiques, en MRPA/MRS versus à la maison (2016)
Source: EPS
Figure 12- Pourcentage de la population 65+ sous antipsychotiques (>0 DDD) par région et province (2016)
Source: EPS
Figure 13- Pourcentage de la population 65+ sous antipsychotiques (>0 DDD): données OCDE (2015 ou l'année la plus proche disponible)
Source: OCDE

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