Accessibilité financière

Un système de santé qui fonctionne bien doit rester accessible financièrement pour le plus grand nombre. Si des personnes doivent limiter ou retarder des soins ou traitements nécessaires en raison de leurs coûts (excessivement) élevés, ou si elles doivent renoncer à d'autres besoins de base pour pouvoir payer ces soins, on considère que le système de soins est financièrement peu accessible. De plus, stopper ou retarder un traitement en raison de son coût peut avoir des conséquences néfastes pour la santé à plus ou moins long terme, avec à la clé des dépenses de santé parfois plus importantes.

Dans ce rapport, l’accessibilité financière est mesurée par les indicateurs suivants :

• la couverture de l’assurance maladie de la population (A-1)
• l’importance de la contribution personnelle des ménages dans les soins de santé (A-2, A-3, A-10, A-11)
• le pourcentage de personnes ayant dû reporter des soins pour raisons financières (A-4)
• l’accessibilité des tarifs de soins conventionnés pour les médecins généralistes (A-12) et les dentistes (A-13)
• l’importance des suppléments d’honoraires (en % des honoraires officiels) lors d’une hospitalisation (classique ou de jour) (A-14)

L'indicateur sur les dépenses de santé catastrophiques est décrit dans la section sur l'équité et les inagalités de santé (EQ-5)

Couverture de l'assurance maladie (A1)

Cet indicateur mesure le pourcentage de la population affiliée à une mutualité, et qui est donc couvert par l’assurance maladie-invalidité.

La Belgique dispose d'un système public d'assurance maladie obligatoire qui couvre en principe l'ensemble de la population : salariés, indépendants, fonctionnaires, chômeurs, retraités, bénéficiaires d’interventions majorées (BIM), handicapés, étudiants, ressortissants étrangers, ainsi que toutes les personnes à leur charge.

RÉSULTATS

• 99% de la population est couverte par l’assurance maladie (chiffres 2017).
• Ce pourcentage est stable depuis 2009.
• Les hommes sont légèrement moins couverts que les femmes (98,7% vs 99,3%).

NB : Les personnes non assurées ne sont pas nécessairement exclues des soins de santé car leurs frais sont le plus souvent pris en charge par les centres publics d’aide sociale des communes (CPAS).

• Le pourcentage de personnes non assurées est plus élevé en région bruxelloise (1,9%) qu'en Flandre (0,5%) ou en Wallonie (0,7%).
• Pour la catégorie d’âge des 25-40 ans, le pourcentage de personnes non assurées dépasse 2%.
• Tous les pays de l’Europe des 15 ont des taux de couverture entre 99 et 100%, sauf la Grèce (86%), l’Allemagne (89,2%) et le Luxembourg (95,2%).

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Part des soins non couverts par l’assurance maladie obligatoire (frais à charge des patients) (A-2, A-3, A-10, A-11)

Cet ensemble d’indicateurs mesure la part des dépenses en soins de santé qui n’est pas prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et qui est donc directement à charge des patients :

• Frais de santé à charge des patients exprimés en pourcentage des dépenses de santé courantes du pays (A-2)
• Frais de santé à charge des patients exprimés par habitant, en Parité de Pouvoir d’Achat ($ PPA), une unité internationale qui permet de comparer les pays entre eux en tenant compte du pouvoir d’achat de chaque pays (A-3)
• Frais de santé à charge des patients exprimés en pourcentage de la consommation totale des ménages (santé, produits alimentaires, logement, eau, électricité, etc.) (A-10)
• Frais à charge des patients pour les soins dentaires, exprimés en pourcentage des dépenses de soins dentaires courantes du pays (A-11)

Quels sont les frais de santé qui sont à la charge des patients ?
- Le ticket modérateur = quote-part personnelle du patient = la partie des honoraires des prestataires de soins (médecin, dentiste, kinésithérapeute, etc.) qui n’est pas remboursée par la mutuelle ;
- Les médicaments et autres traitements non remboursés (en vente libre) ;
- Les suppléments d'honoraires demandés par les prestataires de soins non-conventionnés (en ambulatoire), ainsi que les suppléments (d’honoraires et de chambre) lors d’une hospitalisation en chambre individuelle (les suppléments d’honoraires lors d’une hospitalisation en chambre double ont été supprimés en 2013 pour les hospitalisations classiques et en 2015 pour les hospitalisations de jour).

RÉSULTATS
Frais de santé à charge des patients exprimés en pourcentage des dépenses de santé courantes du pays (A-2) :

• Exprimés en % des dépenses de santé courantes du pays, les frais à charge des patients sont restés relativement constants entre 2004 et 2016 et ont même légèrement diminué (18.2% en 2004 et 15,9% en 2016, Figure 1). La part des dépenses financée par des fonds publics a quant à elle légèrement augmenté (voir aussi les dépenses de santé dans la section soutenabilité).
• Au niveau international, les frais à charge des patients exprimés en pourcentage des dépenses de santé courantes (A-2) sont inférieurs à la moyenne de l’UE-15 depuis 2013 (Figure 2 et 3).
• Le montant total annuel des frais de santé à charge des patients a augmenté de 2004 à 2014, passant de 4.93 à 7.09 milliards d’euros, pour ensuite légèrement diminuer à 6.73 milliard d’euro en 2016. Mesurés par habitant, ces frais ont augmenté de 473,3 € en 2004 à 632,9 € en 2014 et sont en légère baisse depuis 2014, pour atteindre 593,8 € par habitant en 2016.
• Le montant des tickets modérateurs payés par les patients est assez stable comparé à l’évolution des frais totaux à charge. Une des explications est que les « filets de sécurité » mis en place par le système belge (maximum à facturer, remboursements majorés pour les BIM) visent à protéger les patients contre des montants trop élevés en tickets modérateurs, mais pas contre les autres frais tels que les médicaments en vente libre ou les suppléments d’honoraires (Figure 1).
• En dehors des frais pris en charge par les fonds publics (assurance obligatoire soins de santé et autres dépenses publiques) et ceux pris en charge par les patients, il reste les frais pris en charge par l’assurance volontaire, qui ont augmenté de 132 € par habitant en 2004 à 189 € par habitant en 2016 (Figure 1).

Figure 3 - Contribution personnelle des ménages dans les soins de santé, en pourcentage des dépenses de santé courantes, comparaison internationale, 2016
Source de données: SHA, Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Frais de santé à charge des patients exprimés par habitant, en Parité de Pouvoir d’Achat (A-3):

• Au niveau international, la moyenne des frais à charge des patients par habitant (exprimés en parité de pouvoir d’achat, $ PPA ) sont en légère baisse depuis 2014 et se sont rapprochés de la moyenne européenne (739 $ PPA en Belgique en 2016 versus 732 $ PPA pour la moyenne européenne).

Figure 5 - Contribution personnelle des ménages dans les soins de santé par habitant, en US $ PPA , comparaison internationale, 2016
Source de données: SHA, Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Frais de santé à charge des patients exprimés en pourcentage de la consommation totale des ménages (A-10):

• Selon les chiffres de l’OCDE, la part de la consommation totale des ménages affectée aux frais de santé était de 3,01 % en 2016, contre 2,64% pour la moyenne de l'UE-15.
• Selon l’enquête sur le budget des ménages, les ménages à revenu élevé dépensent deux fois plus en frais de santé que les ménages à revenu faible (2 154 € pour les ménages à revenu élevé contre 954 € pour les ménages à revenu faible en 2016).

Frais à charge des patients pour les soins dentaires (A-11):

• La part des patients pour les dépenses en soins dentaires est élevée. Bien qu’elle soit comparable à la moyenne européenne (57,6% en 2016, contre 59,2% pour la moyenne européenne basée sur 10 pays), elle est bien plus élevée que dans les pays limitrophes tels que l’Allemagne (25,5%) et les Pays-Bas (21,7%).

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Report de soins pour raisons financières (A-4)

Cet indicateur mesure la proportion des individus (indicateur principal) / des ménages (indicateur secondaire) qui disent avoir dû reporter des soins de santé en raison de leurs coûts au cours de l’année écoulée. Cet indicateur est issu d’enquêtes officielles menées au niveau belge et européen ; ce sont des chiffres rapportés par les personnes interrogées elles-mêmes (self-reported).

Indicateur principal :

L’indicateur principal est issu de l’enquête European Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC). Cette enquête comporte des questions sur les obstacles à l'accès aux examens ou traitements médicaux ou dentaires (dont le coût, mais aussi la distance, les délais d'attente, etc.). Elle prend en compte les réponses par individu.

Indicateur secondaire :

L'indicateur secondaire est issu de l'enquête de santé par interview de Sciensano, dont la dernière édition date de 2018.

Cette enquête prend en compte les réponses par ménage et non par individu. Les deux indicateurs ne sont donc pas superposables. Par ailleurs, c’est cet indicateur qui sert de base à la comparaison internationale.La question posée aux personnes interrogées est : « Au cours des 12 derniers mois, avez-vous, ou un membre de votre ménage, eu besoin de soins (soins médicaux, chirurgie, soins dentaires, médicaments sur ordonnance, lunettes ou lentilles de contact, soins de santé mentale), mais avez dû les reporter à plus tard parce que vous ne pouviez pas les payer ? »

RÉSULTATS
Résultats Enquête de santé 2018

• Lors de l’Enquête sur la santé des Belges de 2018, 9,1% des ménages ont déclaré avoir dû reporter des soins pour des raisons financières.
• Leur répartition géographique est très hétérogène : 16,1% des ménages de Bruxelles ont déclaré avoir dû postposer des soins, contre 12,8% en Wallonie et 5,4% en Flandre.
• Il existe un lien évident avec le niveau d’éducation du chef de ménage: 13,6% des ménages dont le chef de ménage a le plus bas niveau d’éducation ont dû reporter des soins, contre 5,5% pour les ménages du niveau d’éducation le plus élevé.
• Il existe également un lien avec les revenus des ménages : 18,4% des ménages aux revenus les plus modestes ont dû reporter des soins, contre 2,5% des ménages aux revenus les plus élevés.

Résultats EU-SILC (2018)

Le pourcentage des personnes retardant les contacts avec les services de santé dans la base de données Eurostat (EU-SILC) apportent quelques informations complémentaires :

• La proportion des personnes (16 ans et plus) déclarant avoir dû renoncer à des besoins médicaux pour des raisons financières a augmenté de 1,4% en 2011 à 2,2% en 2014. Cette proportion est restée stable entre 2014 et 2016, pour ensuite descendre et atteindre 1.8% en 2018 (Figure 7).
• Pour les soins dentaires, les tendances sont les mêmes mais les proportions sont plus élevées : 2,9% en 2011, 3,8% en 2014 et 3,1% en 2018 (Figure 8).
• Tant pour les soins médicaux que pour les soins dentaires, ces proportions sont plus élevées chez les femmes que chez les hommes.
• Tant pour les soins médicaux que pour les soins dentaires, c’est entre 35 et 54 ans que la proportion est la plus élevée ; chez les personnes de plus de 65 ans, elle est moindre.
• Il existe de grandes différences en fonction du revenu des personnes. Pour les soins médicaux, elle va de 0% pour le quintile de revenus supérieurs à 5,4% pour le quintile de revenus inférieurs. Pour les soins dentaires, le fossé se creuse davantage, avec 0,3% pour le quintile de revenus supérieurs à 8,2% pour le quintile de revenus inférieurs.
• À l’échelle européenne, la part des besoins médicaux non satisfaits pour des raisons financières en Belgique est plus élevée (1,8%) que la moyenne de l'UE-15 qui est de 1,1% (chiffres 2018, Figure 7). Seule la Grèce et l'Italie font moins bien que la Belgique (8,3% en Grèce et 2,0% en Italie). Cette différence est encore plus marquée pour le quintile de revenus inférieurs (5,4% comparé à une moyenne européenne de 2,6% pour les besoins médicaux).
• En ce qui concerne les besoins dentaires non satisfaits, leur proportion est également supérieure en Belgique (3,1%) par rapport à la moyenne de l'UE-15 qui est de 2,9% (chiffres 2018, Figure 8).

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Accessibilité des tarifs de soins conventionnés (A-12, A-13)

Chaque année (en principe), les prestataires de soins concluent des accords avec les organismes assureurs (conventions médico-mutualistes, dento-mutualistes, etc.) qui fixent pour une durée déterminée le montant maximum des honoraires qu’ils pourront réclamer. Ceci permet de garantir une sécurité tarifaire aux patients, qui peuvent donc savoir à l’avance combien ils devront payer leurs consultations et soins, sans aucun supplément. Cette mesure n’est toutefois valable que chez les prestataires de soins qui ont adhéré à cette convention (= qui sont « conventionnés »), adhésion qu’ils renouvellent (ou pas) chaque fois qu’une nouvelle convention est signée. En échange de cette adhésion, les prestataires de soins bénéficient de certains avantages sociaux.

En exprimant la densité de prestataires de soins conventionnés par province et par district, on obtient des informations importantes à la fois en termes d’accessibilité financière et d’accessibilité géographique des soins de santé. Nous avons choisi de mesurer cette densité pour les médecins généralistes (ainsi que, en sous-indicateur, pour les médecins spécialistes, représentés ici par les gynécologues) (A-12), et pour les dentistes (A-13). Cette densité est exprimée par Équivalents Temps Plein (ETP) pour permettre des comparaisons plus aisées.

RÉSULTATS
Densité de médecins généralistes conventionnés (et de gynécologues) (A-12):

• La répartition des médecins généralistes conventionnés est assez uniforme ;
• La densité de gynécologues conventionnés est globalement faible en Belgique, à l'exception du district de Mons.

Densité de dentistes conventionnés (A-13)

• La répartition des dentistes conventionnés est assez uniforme (avec de petites lacunes dans les districts d'Anvers, Veurne et Charleroi).

Figure 9 - Densité des médecins généralistes conventionnés, en ETP par 1 000 habitants assurés, par arrondissement, 2016
Source de données: INAMI

Figure 10 - Densité des gynécologues conventionnés, en équivalent temps plein (ETP) par 1 000 habitants assurés, par arrondissement, 2016
Source de données: INAMI

Figure 11 - Densité des dentistes conventionnés, en équivalent temps plein (ETP) par 1 000 habitants assurés, par arrondissement, 2016
Source de données: INAMI

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Proportion des suppléments d’honoraires (A-14)

Dans le système hospitalier belge, les prestataires de soins sont autorisés à facturer des suppléments d’honoraires aux patients qui ont choisi de séjourner en chambre individuelle (sauf si le séjour en chambre individuelle résulte d’une nécessité médicale ou de l’indisponibilité d’un autre type de chambre). Cela permet à ces hôpitaux d'attirer les médecins en leur proposant des conditions financières plus attractives. Par ailleurs, les hôpitaux peuvent également facturer des suppléments pour l’occupation de ces chambres individuelles, dont les montants (forfaits par jour) sont laissés à la discrétion des hôpitaux. À partir de 2013 (2015 pour l’hospitalisation de jour), tous les suppléments ont été interdits dans les chambres à deux lits. Depuis ce changement, le nombre de suppléments facturés a diminué mais leurs montants ont augmenté.

La plupart des assurances d’hospitalisation remboursent – partiellement ou intégralement – les suppléments facturés aux patients qui choisissent une chambre individuelle. Toutefois, les primes d’assurance sont en augmentation – suivant en cela la hausse des suppléments – et risquent de devenir impayables pour certaines personnes.

On constate que certains hôpitaux proposent systématiquement des chambres individuelles à leurs patients. Cette tendance pourrait mener à un système de santé à deux niveaux avec des « hôpitaux pour riches » – avec une plus grande proportion de chambres individuelles – et des « hôpitaux pour pauvres ». Tous les patients n’ont donc pas un accès égal à des soins de qualité égale.

RÉSULTATS

• En hospitalisation classique, le montant total des suppléments d’honoraires représentait 20% de la masse totale des honoraires officiellement facturés en 2017, ce qui représente une augmentation rapide, puisque ce pourcentage était de 14% en 2006 et de 18% en 2015 (figure 12).
• En hospitalisation de jour, le montant total des suppléments d’honoraires a légèrement diminué, passant de 15% de la masse totale des honoraires officiellement facturés en 2015 à 13% en 2017 (figure 12). Cette baisse peut s'expliquer par la suppression des suppléments dans les chambres doubles qui n’est intervenue pour l’hospitalisation de jour qu’à la mi-2015.
• Des suppléments d’honoraires ont été facturés pour 11% des prestations (12% des hospitalisations classiques et 8% des hospitalisations de jour) (tableau 3).
• Depuis l’abolition des suppléments dans des chambres doubles, le nombre de patients qui ont dû payer des suppléments a diminué de 10,8% (hospitalisation classique + hospitalisation de jour). Cette réduction ne concerne toutefois que les suppléments « faibles » (<1 000 €). Le nombre de patients confrontés à des suppléments « élevés » (> 1 000 €) a considérablement augmenté. Cela signifie que moins de patients ont dû payer des suppléments, mais que le montant des suppléments a augmenté (tableau 4).
• Les variations régionales sont légères : des suppléments sont facturés dans 14% des séjours hospitaliers en Flandre, 13% en Wallonie et 17% à Bruxelles. Toutefois, leurs montants varient considérablement d’une région à l’autre, avec des moyennes de 800 € en Flandre, 1 350 € en Wallonie et 1 700 € à Bruxelles (voir la fiche technique).

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