Continuité des soins

La continuité des soins se définit comme « la capacité à organiser les soins dispensés à un patient spécifique, sans interruption ni dans le temps, ni entre les acteurs, ainsi que la capacité à couvrir le cours de la maladie dans son entièreté ».

Nous avons distingué quatre facettes de la continuité :

• la continuité de l’information mesurée par le degré d’utilisation du Dossier médical Global (DMG) dans la population (QC-1)
• la continuité relationnelle : mesurée par l’index de continuité chez le médecin généraliste habituel (QC-2)
• la continuité entre l’hôpital et la 1^e ligne de soins : mesurée par la proportion de sorties d’hospitalisation de personnes âgées (65+) qui sont suivies d’un contact avec un médecin généraliste endéans la semaine (QC-3)
• la coordination des soins : les liens entre différents dispensateurs de soins sur une période prolongée dans le temps en vue de réaliser un objectif commun, comme par exemple, en soins ambulatoires, les trajets de soins pour le diabète (QC-4 et QC-5) ou, en soins hospitaliers, les consultations oncologiques multidisciplinaires (QC-6)

Résumé des indicateurs de continuité des soins​​

(ID) indicateur		Score	BEL	Année	Fla	Wal	Bru	Source	UE-15 (moyenne)
Continuité de l’information en médecine générale
QC-1	Couverture du dossier médical global (% des personnes ayant établi un dossier médical global (DMG) avec un médecin généraliste)		67,5	2016	76,4	57,1	49,3	AIM	-
Continuité relationnelle en médecine générale
QC-2	Index de continuité chez le médecin généraliste habituel (Usual Provider Continuity) supérieur ou égal à 0,75 (%)		67,6	2015-2016	65,8	71,9	64,7	AIM	-
Continuité entre l’hôpital et la 1re ligne de soins
QC-3	Contact avec un MG dans les 7 jours suivant une fin d’hospitalisation (% patients 65+)		56,6	2016	58,1	55,7	45,7*	AIM	-
Coordination des soins ambulatoires
QC-4	Proportion de diabétiques (sous insuline) qui ont une convention, un (pré)trajet de soins ou un passeport diabète (% des patients 18+)		89,9	2016	91,3	88,6	86,1	AIM	-
QC-5	Proportion de diabétiques non insulino-dépendants qui ont une convention, un (pré)trajet de soins ou un passeport diabète (% des patients 50+)		20,2	2016	26,0	12,3	17,5	AIM	-
Coordination des soins hospitaliers
QC-6	Patients atteints de cancer dont le dossier est discuté en Consultation Oncologique Multidisciplinaire (%)		87,5	2015	88,7	85,1	87,8	Registre du cancer, AIM	-

*Sous-estimation (voir la fiche technique)

Certains indicateurs analysés dans d’autres sections de ce rapport peuvent également être interprétés en termes de continuité des soins :

• parmi les indicateurs de soins de santé mentale: le nombre de réadmissions psychiatriques endéans les 30 jours pour un problème de santé mentale (MH-11).

Proportion de la population disposant d’un Dossier Médical Global (QC-1)

Depuis 2001, en Belgique, chaque personne peut demander à un médecin généraliste de lui ouvrir un dossier médical global (DMG) pour centraliser et gérer toutes ses informations médicales. Cela permet à ce médecin d’avoir une meilleure vision globale de tout ce qui touche à la santé de la personne, de son histoire médicale, de ses traitements, allergies, vaccinations, hospitalisations etc. Chaque examen ou consultation effectué chez un autre prestataire de soins y est également consigné, ce qui permet d’éviter les examens inutiles et favorise la communication entre les différents soignants. C’est donc un gage de prise en charge optimale de la santé de chacun.

Depuis 2016, le DMG est devenu électronique : c’est le Dossier Médical Informatisé (DMI) et les médecins généralistes sont tenus de s’équiper d’un logiciel agréé afin de gérer ces dossiers informatisés au plus tard pour 2020. (L’informatisation des dossiers médicaux est analysée dans la section Durabilité des soins). Cet indicateur mesure la proportion de la population qui dispose d’un Dossier Médical Global.

RÉSULTATS

• Le nombre de DMG augmente de façon continue. 67,5% de la population bénéficiait d'un DMG en 2016, ce qui représente plus du double du chiffre de 2003 (32,1%) (Figure 1). 
• Il persiste des différences géographiques importantes : en Flandre, 76,4% de la population sont couverts, contre 57,1% en Wallonie et 49,3% dans la région bruxelloise (Figure 1). On observe aussi de grandes différences entre provinces au sein de mêmes régions : par exemple, en Flandre, la couverture du Limbourg est meilleure (84,5%) que celle du Brabant flamand (69,3%). Il en va de même en Région wallonne : la province de Liège a une meilleure couverture (59,4%) que le Brabant wallon (52,6%). (Figure 2).
• Les femmes ont plus souvent un DMG (70,7%) que les hommes (64,2%).
• Les personnes âgées ont plus souvent un DMG (> 80%) que les jeunes (moins de 62%). Toutefois, la couverture augmente de la même manière dans chaque groupe d’âge au fil du temps. (Figure 3)
• Les personnes dont le statut socio-économique est faible (BIM) ont plus souvent un DMG (73,7%) que les autres (66,5%).

Figure 2 - Proportion des personnes ayant établi un dossier médical global (DMG) avec un médecin généraliste, par province, 2016
Source de données: AIM

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Index de continuité chez le médecin généraliste habituel (Usual Provider Continuity Index) (QC-2)

Cet indicateur mesure la proportion de consultations chez un médecin généraliste qui se font chez le médecin généraliste habituel (= le plus souvent consulté). En effet, il est prouvé qu’une relation à long terme avec un même médecin généraliste permet une médecine de meilleure qualité (meilleure communication, meilleure prévention, meilleur suivi des traitements, diminution des hospitalisations et des visites aux urgences) pour les malades chroniques. Plus cet index est élevé, plus on peut considérer que la relation médecin généraliste/patient est de bonne qualité.

À noter que cet indicateur ne reprend que les consultations payées à l’acte. Il ne reprend donc pas les données des maisons médicales travaillant au forfait.

RÉSULTATS

• Près de 68% de la population belge a un index de continuité élevé (> 0,75 càd qu’au moins 3 consultations sur 4 se font chez le même médecin généraliste). Toutefois, seuls 40% consultent systématiquement le même médecin généraliste (relation exclusive).
• Plus le nombre de visites est élevé, plus la continuité est élevée. En d’autres mots, plus les patients consultent souvent le médecin généraliste, plus ils lui sont fidèles. Mais cette relation s’inverse en cas de relation exclusive.
• Plus on avance en âge, plus on a tendance à être fidèle à son médecin généraliste.
• La continuité est légèrement plus élevée chez les personnes avec un statut socio-économique faible (BIM).
• Il y a peu de différences entre les 3 régions du pays ; c’est en Wallonie que la continuité est la plus élevée (72%), suivie de la Flandre (66%) et de Bruxelles (65%).
• L'index de continuité a connu une chute entre 2010 et 2014, mais semble aujourd’hui stabilisé autour de 68%.

Figure 5 - Proportion de patients avec un index de continuité élevé (UPC≥0,75), par arrondissement, 2006-2016
Source de données: AIM

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Contact avec un médecin généraliste à la sortie de l’hôpital  (QC-3)

Cet indicateur mesure la proportion de sorties d’hospitalisation de personnes âgée (65+) qui sont suivies d’un contact avec un médecin généraliste endéans la semaine, ce qui permet d’évaluer la continuité de la relation entre l’hôpital et la médecine générale (médecine de 1re ligne).

Le retour dans le milieu de vie habituel après la fin d’une hospitalisation est souvent un moment délicat pour les personnes âgées. En effet, il ne s’agit pas simplement de quitter l’hôpital, mais aussi de (re)mettre en place sans discontinuité une organisation des soins et un soutien émotionnel qui leur permettent de reprendre le fil normal de leur vie. C’est pourquoi il est recommandé que chaque personne âgée sortant de l’hôpital rencontre un/son médecin généraliste après environ une semaine, pour vérifier si les arrangements mis en place lors de la sortie sont (toujours) appropriés. Ceci permet de réduire le nombre de réadmissions à l’hôpital et la durée des hospitalisations.

Cet indicateur est d’autant plus important que le nombre de patients âgés augmente et que la durée moyenne d’hospitalisation diminue. Ces dernières années, de nombreuses initiatives (p.ex. trajets de soins intégrés) ont été mises en œuvre pour renforcer la continuité des soins.

RÉSULTATS

• Seules 56,6% des personnes âgées (65+) ont au moins un contact avec un médecin généraliste dans la semaine qui suit une sortie d’hospitalisation. Il est toutefois impossible de savoir si le contact avec le médecin généraliste résulte d’un plan de sortie proposé par l’hôpital, ou d’une initiative du patient lui-même (chiffres 2016).
• Cette proportion augmente avec l’âge du patient : de 44% chez les 65-69 ans jusque plus de 60% chez les plus de 80 ans.
• Cette proportion est légèrement plus élevée pour les femmes (59,1%) que pour les hommes (53,5%).
• Cette proportion est plus élevée pour les personnes qui bénéficient habituellement de soins de longue durée (plus de 68%) que pour les personnes qui ne reçoivent pas de soins à long terme (50,2%).
• Cette proportion est plus élevée chez les personnes à statut socio-économique faible (BIM) (63,4%) que chez les autres (52,4%).
• Cette proportion est à peu près similaire en Flandre (58,1%) et en Wallonie (55,7%). Elle est sensiblement plus basse à Bruxelles (45,7%), mais semble augmenter ces dernières années. Il est toutefois possible que le chiffre bruxellois plus bas soit une sous-estimation à mettre en lien avec le fait que les personnes fréquentant une maison médicale au forfait (plus nombreuses à Bruxelles) ne sont pas identifiables dans le calcul de cet indicateur (qui est basé sur les consultations payées à l’acte).
• Après une légère diminution depuis 2006, cet indicateur amorce une légère augmentation depuis 2015, surtout marquée à Bruxelles.

Figure 7 - Pourcentage de patients de +65 ans ayant un contact avec le MG dans les 7 jours suivant la sortie d’hôpital, par arrondissement, 2016
Source de données: AIM

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Proportion de diabétiques qui sont inscrits dans un trajet de soins ou une convention pour le diabète (QC-4 et QC-5)

L’INAMI a mis en place différentes mesures destinées à optimaliser les soins aux patients diabétiques : des trajets de soins, des conventions dans le cadre de programmes dans des centres spécialisés et des « Passeports pour le diabète » (remplacés depuis 2016 par le trajet de prétraitement pour les patients atteints de diabète de type 2).

Ces différentes mesures ont pour objectifs de mieux informer les patients et leur entourage sur le traitement, la gestion des complications, etc., de stimuler leur implication dans les soins et de favoriser une bonne communication entre le patient et les différents prestataires de soins. Ce dernier point peut servir d’indicateur pour la continuité des soins.

Selon les cas, les patients inscrits dans l’une ou l’autre de ces formules bénéficient de meilleurs remboursements lors des consultations chez leur médecin généraliste et leur diabétologue, du remboursement de leur matériel d’auto-surveillance des taux de glycémie et de consultations avec des infirmiers spécialisés dans la prise en charge du diabète, des diététiciens, des podologues, etc.

Nous avons calculé dans cette population deux indicateurs mesurant la continuité de la coordination des soins :

• la proportion de personnes diabétiques (de plus de 18 ans) traitées par insuline qui sont inscrites dans un trajet de soins, un programme dans un « Centre spécialisé conventionné pour l’autogestion du diabète » ou qui détiennent un passeport diabète (QC-4)
• la proportion de personnes diabétiques adultes (de plus de 50 ans) traitées par antidiabétiques autres que l’insuline, qui sont intégrées dans un trajet de soins, un programme dans un « Centre spécialisé conventionné pour l’autogestion du diabète » ou qui détiennent un passeport diabète (QC-5 )

RÉSULTATS

• Un total de 146 450 diabétiques (≥ 18 ans) sous insuline et de 208 524 diabétiques (≥ 50 ans) traités par d’autres médicaments antidiabétiques que l’insuline ont été identifiés en 2016 via l’analyse de leurs prescriptions de médicaments. Ce nombre ne prend pas en compte les patients diabétiques sans traitement médicamenteux.
• 89,9% des patients diabétiques sous insuline ont au moins une inscription. Les conventions représentent 84.2% de ces inscriptions, les trajets de soins 22,3% et les passeports 4,5% (certains peuvent avoir plus d’une inscription).
• 20,2% des patients diabétiques traités par d’autres traitements que l’insuline ont au moins une inscription. La moitié de ces inscriptions sont des trajets de soins (52,6%), 47,2% sont des passeports et seuls 4,3% de ces patients ont une convention (certains peuvent avoir plus d’une inscription).
• Il n’y a pas de différence entre les hommes et les femmes.
• À partir de 85 ans, la proportion de patients inscrits diminue, aussi bien pour les patients sous insuline que pour les patients sous antidiabétiques non insuliniques.
• Chez les 65+, la proportion de patients inscrits est moindre en soins résidentiels (MRS) que dans les soins à domicile ou chez les personnes qui n’ont pas de soins de longue durée, aussi bien pour les patients sous insuline que pour ceux qui sont traités par d’autres antidiabétiques.
• Les patients diabétiques dont le niveau socio-économique est bas (statut BIM) sont un peu moins souvent inscrits quand ils sont sous insuline et un peu plus souvent inscrits quand ils sont traités par d’autres antidiabétiques.
• Tant pour les patients sous insuline que pour les autres, la proportion de patients avec au moins une inscription est plus élevée en Flandre (91,3% et 26,0%) qu’en Wallonie (88,6% et 12,3%) et à Bruxelles (86,1% and 17,5%).
• Une tendance positive est constatée au fil du temps chez les patients traités par antidiabétiques non-insuliniques. Chez les patients sous insuline, la proportion d’inscrits est assez stable depuis 2014.

Figure 9 - Proportion de diabétiques adultes (18+) sous insuline avec convention/passeport/pré-trajet de soins ou trajet de soins, par arrondissement, 2016
Source de données: AIM

Figure 11 - Proportion de personnes diabétiques adultes (50+) traitées par antidiabétiques autres que l’insuline avec convention/passeport/pré-trajet de soins ou trajet de soins, par arrondissement, 2016
Source de données: AIM

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Patients atteints de cancer faisant l’objet d’une consultation d’oncologie multidisciplinaire (COM) (QC-6)

Les consultations multidisciplinaires d’oncologie (COM) réunissent les différents spécialistes (oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, etc.) concernés par un type de cancer (cancer du sein, de l’intestin, du poumon, etc.) pour examiner ensemble le dossier de chaque patient. Les spécialistes (ainsi que le médecin généraliste du patient) y discutent du diagnostic de la tumeur (sa gravité, son étendue, etc.) et envisagent les différentes options thérapeutiques qu’ils peuvent proposer, afin d’offrir la prise en charge la mieux adaptée à chaque cas individuel et de garantir la continuité des soins.
Le passage par une COM est une étape recommandée par tous les guides de pratique clinique belges et internationaux. En Belgique, les COM sont financées depuis 2003 et fortement encouragées par le Plan national contre le cancer.

Cet indicateur mesure la proportion de patients qui reçoivent un diagnostic de cancer, dont le dossier fait l’objet d’une discussion au sein d’une consultation multidisciplinaire d’oncologie (COM)

RÉSULTATS

• Depuis l’introduction des COM dans la nomenclature des soins en 2003, on a pu observer une croissance rapide du nombre de diagnostics de cancer qui en font l’objet, et ce pour tous les types de cancer : en 2015, 87,5% des cas de cancer ont fait l’objet d’une COM, comparé à 51% en 2004 et 84% en 2012).
• Le pourcentage de COM varie selon le type de cancer : de 95,7% pour les cancers du sein à 70,5% pour les mélanomes malins.
• L’augmentation du recours à la COM est similaire dans les trois régions du pays ; en 2015, le pourcentage atteint 88.7% en Flandre, 87.8% à Bruxelles et 85.1% en Wallonie. La différence initiale (2004) entre la Flandre et le reste du pays a nettement diminué au cours des dernières années. 

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