Efficacité des soins

L’efficacité des soins est " le degré d’obtention de résultats désirables, moyennant la mise à disposition correcte de soins de santé basés sur les plus récentes connaissances scientifiques. Ces soins sont proposés à toute personne susceptible d’en retirer un bénéfice, mais pas à celle qui n’en retirerait aucun bénéfice."

L’efficacité peut se mesurer dans tous les domaines de soins et sous différents angles. Dans ce rapport, nous avons défini différentes catégories d’indicateurs d’efficacité des soins :

• L’efficacité globale des soins est mesurée par la mortalité évitable par des soins appropriés (QE-8) et la mortalité évitable par des mesures de prévention (QE-9)
• L’efficacité des soins de première ligne est mesurée par le nombre d’hospitalisations évitables pour deux pathologies chroniques, l’asthme (QE-1) et le diabète (QE-2).
• L’efficacité des soins hospitaliers aigus est mesurée par des indicateurs de résultats tels que : les taux de survie à 5 ans après un cancer du sein (QE-3) et un cancer colorectal (QE-4) ainsi que les taux de mortalité dans les 30 jours après admission pour infarctus aigu du myocarde (QE-5), après accident vasculaire cérébral ischémique (QE-6) et après chirurgie colorectale (QE-7).

Résumé des indicateurs d'efficacité des soins​​

(ID) indicateur		Score	BEL	Année	Fla	Wal	Bru	Source	UE-15 moyenne [BEL]
Efficacité des soins de première ligne – hospitalisations évitables
QE-1	Hospitalisations liées à l’asthme chez l’adulte (/100 000 hab.)		30	2014	29	29	39	RHM	39(1) [37]
QE-2	Hospitalisations liées aux complications du diabète chez l’adulte(/100 000 hab.)		130	2014	130	132	128	RHM	122(1) [143]
Efficacité des soins hospitaliers – résultats de santé
QE-3	Taux de survie relative à 5 ans après cancer du sein (%)		89,9	2012	89,8	90,2	89,6	RDC	86,2(1,2) [86,4]
QE-4	Taux de survie relative à 5 ans après cancer colorectal (%)		67,5	2012	69,0	64,3	67,7	RDC	63,3& 62,9(1,2,3) [67.8 & 66.6]
QE-5	Taux de mortalité à 30 jours après hospitalisation pour IAM (pop. +45 ans, sur la base des hospitalisations, %)		7,0	2016	6,7	7,7	7,7	RHM	6,3(1) [7,0]
QE-6	Taux de mortalité à 30 jours après hospitalisation pour AVC ischémique (pop. +45 ans, sur la base des hospitalisations, %)		9,0	2016	8,6	9,9	8,9	RHM	7,1(1) [8,4]
QE-7 NEW 2019	Taux de mortalité à 30 jours après chirurgie pour cancer du côlon (c) ou du rectum (r)		3,9(c) 2,1(r)	2011-2015	3,3(c) 1,7(r)	4,9(c) 3,0(r)	5,4(c) 3,2(r)	RDC	-
QE-7 NEW 2019	Taux de mortalité à 90 jours après chirurgie pour cancer du côlon (c) ou du rectum (r)		6,7(c) 4,2(r)	2011-2015	5,7(c) 3,6(r)	8,3(c) 5,3(r)	9,5(c) 4,8(r)	RDC	-
QE-8	Mortalité évitable grâce au système de soins, hommes		110,6	2013-2015	95,7	137,6	118,7	Statbel	127,8(4) [113,8]
	Mortalité évitable grâce au système de soins, femmes		81,0	2013-2015	75,4	90,7	84,3	Statbel	81,5(4) [82,7]
QE-9	Mortalité évitable grâce aux politiques de santé, hommes		281,4	2013-2015	246,3	349,6	288,5	Statbel	236,6(4) [288,8]
	Mortalité évitable grâce aux politiques de santé, femmes		152,4	2013-2015	132,7	186,7	161,3	Statbel	133,4(4) [157,2]

(1)Statistiques de l’OCDE sur la santé 2018,(2)Données 2009-2014,(3)Les résultats pour le cancer du côlon/rectum sont présentés séparément dans les Statistiques de l’OCDE sur la santé ,(4)Eurostats, RDC: Registre belge du cancer.

Certains indicateurs analysés dans d’autres sections de ce rapport peuvent également être interprétés en termes d’efficacité :

• parmi les indicateurs de sécurité des soins : l’incidence d’infections à MRSA nosocomiales (QS-2), le taux de septicémies après chirurgie abdominale (QS-4), le taux d’ulcères de décubitus acquis en milieu hospitalier (QS-5) ;
• parmi les indicateurs de soins préventifs : incidence de la rougeole (P-5) ;
• parmi les indicateurs des soins de santé mentale : mortalité par suicide (MH-1) ; taux d’admissions forcées en service psychiatrique (MH-4) ;
• parmi les indicateurs des soins à la mère et au nouveau-né : la mortalité néonatale (MN-1), le score d’Apgar à 5 minutes (MN-2) et la proportion de tests de dépistage chez les nouveau-nés effectués dans les délais (sous-indicateur de MN-9).

Mortalité évitable par les soins ou par la politique de santé publique (QE-8 et QE-9)

Dans le cadre d’un rapport d’évaluation de la performance d’un système de santé, il est logique de s’intéresser à la mortalité dite « prématurée » c’est-à-dire aux décès qui surviennent avant un âge où le décès peut être attendu. Mais un indicateur qui reprendrait globalement cette mortalité « toutes causes confondues » ne serait pas tout à fait correct, car de nombreux facteurs extérieurs au système de santé influencent le taux de mortalité. Il est donc nécessaire de disposer d'indicateurs reflétant plus spécifiquement les interventions de soins et/ou les politiques de santé.

C’est pourquoi nous avons retenu deux indicateurs complémentaires qui sont la « mortalité évitable par les soins » et la « mortalité évitable par la politique de santé publique ». Ces deux concepts distinguent les décès qui auraient pu être « évités » – ou dont le nombre aurait pu être réduit – si des interventions médicales et de santé publique plus efficaces avaient été mises en place.

• On parle de mortalité évitable grâce au système de soins (amenable mortality – QE-8) si, à la lumière des connaissances médicales du moment, tout ou partie des décès dus à une cause donnée auraient pu être évités grâce à des soins de bonne qualité. Par exemple, les décès dus à une appendicite, à une pneumonie ou à un ulcère gastrique doivent pouvoir être évités si ces affections sont correctement prises en charge (mais il faut évidemment aussi tenir compte de l’état de santé préalable du patient). C’est donc un indicateur de l’efficacité des soins.
• On parle de mortalité évitable grâce aux politiques de santé (preventable mortality – QE-9) si, à la lumière de ce que l’on connaît des déterminants de santé, tout ou partie de ces décès auraient pu être évités par des mesures de santé publique portant sur des déterminants de santé connus, tels que les modes de vie, le statut socio-économique ou les facteurs environnementaux. Par exemple, les décès dus à des accidents de la route, au tabac ou à des maladies liées à l'alcool sont trois exemples de décès que l'on dit évitables grâce aux politiques de santé. C’est donc un indicateur des résultats (à long terme) de la promotion de la santé.

Ces deux types de mortalité évitable ne s'excluent pas mutuellement : certaines causes de décès sont considérées à la fois comme évitables grâce au système de soins et aux mesures de santé publique, comme par exemple la tuberculose ou le cancer du sein.

Les « Années potentielles de vie perdues » (potential years of life lost - PYLL) sont des sous-indicateurs qui permettent de mieux mettre en évidence les décès survenant chez les plus jeunes. Leur calcul consiste à additionner le nombre de décès à chaque âge et à le multiplier par le nombre d'années restant à vivre jusqu'à une limite d'âge arbitrairement choisie (ici 75 ans). Il convient de noter que cet indicateur est lourdement influencé par la mortalité néonatale, ce qui conduit de nombreux auteurs à le calculer à partir de l’âge de 1 an.

RÉSULTATS
Mortalité évitable grâce au système de soins (QE-8)

• La mortalité évitable grâce au système de soins est plus élevée pour les hommes (sex ratio : 1,37).
• Elle est plus élevée en Wallonie et à Bruxelles qu’en Flandre, et la différence entre les sexes est la plus importante en Wallonie (1,52) par rapport à Bruxelles (1,41) et surtout à la Flandre (1,27) (Tableau 1 et Figure 1).
• Les principales causes de décès évitables grâce au système de soins chez les hommes sont les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et le cancer colorectal. Chez les femmes, c’est le cancer du sein en premier lieu, suivi par les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux (Figure 2).
• Globalement, cette mortalité est en diminution (Figure 3).
• Par rapport à la moyenne européenne EU-15, la mortalité évitable grâce au système de soins est plus basse pour les hommes mais plus élevée pour les femmes (Figure 4).
• D’après un rapport de l'OCDE et de l'Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, les pays qui consacrent peu de moyens à leurs soins de santé (par habitant) ont des taux de mortalité évitable grâce au système de soins beaucoup plus élevés. C'est principalement le cas pour les pays d'Europe de l'Est. Toutefois, si on compare la situation en Belgique avec des pays qui ont un niveau de mortalité évitable similaire (IT, ES, CY), les dépenses de santé belges par habitant consenties pour atteindre ce niveau sont relativement élevées (Figure 5).

Figure 4 - Taux de mortalité par sexe: comparaison internationale
Source de données: OCDE health statistics 2018

Figure 5 - Taux de mortalité évitable vs. dépenses de santé par habitant: comparaison internationale
Source de données: OCDE health statistics 2018

Mortalité évitable grâce aux politiques de santé (QE-9)

• La mortalité évitable grâce aux politiques de santé est beaucoup plus élevée pour les hommes que pour les femmes (sex ratio 1,8).
• Elle est plus élevée de 40% en Wallonie par rapport à la Flandre, et de 20% à Bruxelles par rapport à la Flandre, mais le sex-ratio est similaire dans les trois régions (Figure 6).
• Les principales causes de décès potentiellement évitables grâce aux politiques de santé, chez les hommes (avant 75 ans), sont le cancer du poumon, les maladies cardiaques et le suicide. Si nous examinons le nombre d'années potentielles de vie perdues (PYLL), alors le suicide passe en tête car, comme il survient souvent à un âge plus précoce que le cancer du poumon ou les maladies cardiaques, il fait « perdre » davantage d’années de vie. Chez les femmes (moins de 75 ans), les principales causes de décès potentiellement évitables grâce aux politiques de santé sont le cancer du poumon, le cancer du sein et les maladies cardiaques. Le plus grand nombres d’années perdues (PYLL) chez les femmes sont à attribuer au cancer du sein, au cancer du poumon et au suicide. (Figure 7)
• La mortalité évitable grâce aux politiques de santé diminue lentement chez les hommes mais reste assez stable chez les femmes, une stagnation que l’on peut attribuer à la progression de la mortalité par cancer du poumon chez les femmes (qui fument davantage que par le passé). (Figure 8)
• En matière de mortalité évitable grâce aux politiques de santé, la Belgique se classe mal au niveau européen (13/15) tant pour les hommes que pour les femmes. (Figure 9)

Figure 9 - Taux de mortalité évitable par sexe: comparaison internationale
Source de données: OCDE health statistics 2018

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Hospitalisations évitables (QE-1 et QE-2)

L’asthme et le diabète sont des maladies chroniques largement répandues. Pour toutes les deux, il existe des traitements efficaces reposant sur une base scientifique solide (evidence-based). Ces traitements peuvent en grande partie être délivrés par la première ligne de soins (= en médecine générale). Une première ligne de soins performante devrait donc, dans une large mesure, pouvoir éviter les admissions à l'hôpital pour des complications d’asthme ou de diabète.
Des taux élevés d’hospitalisations pour ces deux maladies peuvent donc être considérés comme des indicateurs de faible efficacité des soins de première ligne. On peut aussi y voir un signe de mauvaise coordination de la continuité des soins.

RÉSULTATS

• Pour l’asthme, le nombre d’hospitalisations évitables est passé de 57/100 000 habitants en 2000 à 30/100 000 en 2014. Les chiffres sont similaires pour la Wallonie (28,8/100 000 en 2014) et la Flandre (29,4/100 000), mais sont plus élevés à Bruxelles (38,6/100 000) (Figure 10).
• Pour le diabète, le nombre d’hospitalisations évitables montre une diminution plus récente, passant de 153/100 000 habitants en 2008 à 130/100 000 en 2014 (Figure 13).
• Tant pour l’asthme que pour les complications du diabète, la tendance globale est donc à la baisse des hospitalisations évitables au cours des dernières années, ce qui est un signe d’amélioration de la qualité des soins de première ligne. Cette diminution est également observée dans d'autres pays européens.
• La Belgique se situe autour de la moyenne de l'UE-15 pour les deux indicateurs, mais cela n'est pas très informatif, car les différences entre pays peuvent être dues à d‘autres facteurs que la qualité des soins.

Figure 11 - Taux d'admission à l'hôpital pour asthme par arrondissement du patient pour 100 000 habitants a-âgés de plus de 15 ans
Source de données: FSP Public Health, hospital administrative discharge data

Figure 12 a - Taux d'admission pour de l'asthme (population de 15 ans et plus), standardisé par âge et sexe, comparaison internationale, 2000-2015
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 12 b - Taux d'admission pour de l'asthme (population de 15 ans et plus), standardisé par âge et sexe, comparaison internationale, 2014
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 14 - Taux d'admission à l'hôpital pour diabète par arrondissement du patient pour 100 000 habitants âgés de plus de 15 ans
Source de données: FPS Public Health, hospital administrative discharge data

Figure 15 a - Taux d'admission pour diabète, standardisé par âge et sexe, comparaison internationale, 2000-2015
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 15 b - Taux d'admission pour diabète, standardisé par âge et sexe, comparaison internationale, 2014
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

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Taux de survie relative après cancer du sein (QE-3) et de l’intestin (QE-4)

Les taux de survie relative à 5 ans après un cancer du sein ou de l'intestin (cancer colorectal) sont des indicateurs de résultats qui donnent une idée de l’efficacité globale du système de santé. D’une part, ces deux cancers sont dépistables au stade précoce et font l’objet de programmes de dépistage organisés à l’échelon régional. D’autre part, leurs traitements sont efficaces et scientifiquement bien établis.

Les taux de survie pour ces deux cancers peuvent donc refléter aussi bien des avancées dans les interventions de santé publique (conscientisation de la population, meilleurs programmes de dépistage) qu’une bonne efficacité des traitements. Nous les rangeons néanmoins dans cette rubrique sur l’efficacité des soins plutôt que dans la section prévention, car cette dernière comprend déjà des indicateurs portant sur les taux de participations au dépistage de certains cancers.

RÉSULTATS
Taux de survie relative après cancer du sein (QE-3)

• La survie relative à 5 ans après un diagnostic de cancer du sein est de 89,9% pour les patientes diagnostiquées en 2012. Ce chiffre est stable par rapport aux patientes diagnostiquées en 2004.
• Cette survie dépend néanmoins fortement du stade de la maladie au moment du diagnostic : pour un diagnostic au stade précoce (stade I (39 % des cas pour la période 2004-2012) ou stade II (35 % des cas)), la survie relative à 5 ans est similaire à celle de la population générale. Pour le groupe de femmes diagnostiquées au stade III (12 % des cas), on observe une augmentation notable de la survie à 5 ans (de 72,0 % en 2004 à 77,3 % en 2012). Enfin, pour les femmes diagnostiquées au stade IV (6 % des cas), la survie relative à 5 ans s’améliore légèrement au cours du temps : de 32,2 % en 2004 à 34,6 % en 2012.
• Aucune différence régionale n'est observée pour le cancer du sein.
• La Belgique a des taux de survie à cinq ans légèrement supérieurs à la moyenne des pays européens pour le cancer du sein.

Figure 17 a - Survie relative à cinq ans du cancer du sein (%), comparaison internationale, 2000-2004; 2005-2009; 2010-2014
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 17 b - Survie relative à cinq ans du cancer du sein (%), comparaison internationale, 2010-2014
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Taux de survie relative après cancer de l'intestin (QE-4)

• La survie relative à 5 ans après un diagnostic de cancer colorectal est de 67,5 % pour les patients dont le diagnostic a été posé en 2012, ce qui représente une amélioration par rapport à ceux dont le diagnostic a été posé en 2004 (63,7 %).
• Comme pour le cancer du sein, la survie après cancer colorectal est fortement influencée par le stade de la maladie au moment du diagnostic, mais le cancer colorectal est souvent diagnostiqué à un stade plus avancé (II ou III), d’où la différence de pronostic entre ces deux cancers.
• La survie relative à 5 ans est légèrement moins bonne à Bruxelles et en Wallonie, mais ces chiffres nécessitent une analyse plus poussée (en tenant compte des différences éventuelles de population de patients) avant de tirer des conclusions sur les différences de qualité des soins.
• Par rapport à la moyenne des pays européens, la Belgique a des taux de survie relative à cinq ans remarquables pour le cancer colorectal.

Figure 19 a - Survie relative à cinq ans du cancer du côlon (%), comparaison internationale, 2000-2004; 2005-2009; 2010-2014
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 19 b - Survie relative à cinq ans du cancer du côlon (%), comparaison internationale, 2010-2014
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

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Mortalité après infarctus du myocarde (QE-5) et après Accident Vasculaire Cérébral (AVC) (QE-6)

La mortalité due aux maladies cardiovasculaires a considérablement diminué depuis les années 1970. Cette réduction peut en partie être attribuée aux politiques de réduction du tabagisme, mais aussi à des traitements plus rapides et plus efficaces, en particulier dans la phase aiguë, avec des avancées manifestes au niveau des traitements thrombolytiques et l’émergence d’unités spécialisées (stroke units) pour les AVC.

L’infarctus reste toutefois encore la principale cause de mortalité cardiovasculaire dans les pays européens, suivi par les accidents vasculaires cérébraux. On estime que le nombre d’AVC devrait augmenter d'un tiers d'ici 2035 en raison du vieillissement de la population et de la hausse de certains facteurs de risque.

La mortalité à 30 jours suivant un infarctus du myocarde ou un AVC ischémique est un indicateur qui permet de refléter l'efficacité de l’ensemble des processus de soins mis en œuvre dans l’urgence qui suit de tels accidents : diagnostic précis et rapide, transport rapide des patients, intervention médicale ou de radiologie interventionnelle adéquate en temps utile, surveillance post-traitement rigoureuse.

RÉSULTATS

• Environ 19 000 patients sont hospitalisés chaque année pour un infarctus aigu du myocarde. Entre 2008 et 2016, leur taux de mortalité a légèrement diminué, passant de 7,8 % à 7,1 %. La tendance sur une période plus longue montre une plus forte diminution puisque la mortalité a été divisée par deux entre 2000 et 2015.
• La mortalité post-infarctus du myocarde est moins élevée en Flandre (6,7 %) qu'en Wallonie et à Bruxelles (7,73 % chacun) mais l'écart se réduit.
• Environ 21 000 patients sont hospitalisés chaque année pour un Accident Vasculaire Cérébral ischémique. Entre 2000 et 2016, leur mortalité n’a diminué que légèrement. Les résultats sont similaires d’une région à l’autre (Flandre 8,6 %, Wallonie 9,9 %, Bruxelles 8,9 %, voir figure 22), mais la Wallonie semble amorcer depuis peu une légère détérioration.
• Dans les comparaisons internationales, les deux indicateurs belges sont assez proches de la moyenne de l'UE-15. La même tendance à la stagnation est observée dans tous les pays européens.

Figure 21 a - Mortalité à 30 jours après admission pour un IAM (%), comparaison internationale, 2000-2015
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 21 b - Mortalité à 30 jours après admission pour un IAM (%), comparaison internationale, 2014
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 23 a - Mortalité après admission pour AVC ischémique (%), comparaison internationale, 2000-2015
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 23 b - Mortalité après admission pour AVC ischémique (%), comparaison internationale, 2014
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

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Mortalité après chirurgie colorectale (QE-7)

Le cancer colorectal est le deuxième cancer le plus fréquent chez les hommes et le troisième chez les femmes en Belgique, avec 8468 cas déclarés en 2016. Le premier traitement de ce cancer est la chirurgie (éventuellement suivie d’une autre forme de traitement). L’opération consiste à retirer la portion d’intestin atteinte par la tumeur ainsi que le réseau de ganglions correspondants (curage ganglionnaire). En fonction de la localisation et de l’étendue de la tumeur, la portion retirée est plus ou moins importante. Il s’agit d’une intervention considérée comme lourde, mais qui est actuellement bien maîtrisée.

Nous avons retenu les taux de mortalité 30 jours et 90 jours après une intervention chirurgicale pour cancer colorectal comme indicateurs de la qualité des soins.

RÉSULTATS

• Pour la période 2011-2015, 30 556 patients ont reçu un diagnostic de cancer du côlon, dont 80 % ont subi une intervention chirurgicale. La mortalité postopératoire moyenne pour cette période est en légère diminution, avec 3,9 % à 30 jours et 6,7 % à 90 jours.
• La Flandre a des résultats globalement meilleurs (3,3 % à 30 jours et 5,7 % à 90 jours) que la Wallonie (4,9 % à 30 jours et 8,3 % à 90 jours) et Bruxelles (5,4 % à 30 jours et 9,5 % à 90 jours).
• Pour la période 2011-2015, 12 138 patients ont reçu un diagnostic de cancer du rectum, dont 70 % ont subi une intervention chirurgicale. La mortalité postopératoire moyenne pour cette période est relativement stable, avec respectivement 2,1 % et 4,2 % à 30 et à 90 jours.
• La Flandre a des résultats globalement meilleurs (1,7 % à 30 jours et 3,6 % à 90 jours) que la Wallonie (3,0 % à 30 jours et 5,3 % à 90 jours) et Bruxelles (3,2 % à 30 jours et 4,8 % à 90 jours) mais il faut prendre en compte les caractéristiques des patients et des tumeurs avant de tirer des conclusions sur ces chiffres.

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