Variations géographiques

Les taux de recours relevés par zone géographique sont exclusivement basés sur le domicile administratif de l'assuré et non pas sur le lieu de l'intervention. Les zones géographiques de ventilation sont les régions, les provinces et les arrondissements. 

Les données étant standardisées pour le genre, l'âge et le statut social, les différences géographiques sont alors liées à une épidémiologie particulière de la pathologie sous-jacente à l'intervention, à une différence d'accès aux soins ou à de potentielles variations de pratiques.

Représentations des variations géographiques :


Ces variations peuvent être illustrées de différentes manières. Une des possibilités de les évaluer est de représenter les taux de recours à une pratique par arrondissement dans un graphique en dot-plot. Ceci est utile afin de mettre en évidence des regroupements de données, des trous dans la répartition ainsi que des valeurs extrêmes. Dans le cas, par exemple, de l’échographie carotidienne (voir figure ci-dessous), les données montrent un ratio entre les valeurs extrêmes d’une valeur approximative de 4 (ratio max/min).

Variations DotPlot


Une autre manière de représenter les variations de pratiques qui est probablement aussi la plus intuitive est la cartographie. Les écarts des taux de recours dans chaque arrondissement par rapport à la moyenne nationale sont alors représentés sur la carte du pays selon un code de couleurs qui permet de juger rapidement de la répartition des variations selon leur importance d’une part et, d’autre part, de pouvoir constater si les arrondissements montrant les écarts les plus prononcés à la moyenne montrent une logique de rapprochement géographique.

 variations géo carte

On peut par exemple observer dans le cas de la thyroïdectomie (voir figure ci-dessus) un gradient nord-sud marqué de variabilité par rapport à la moyenne des taux de recours par arrondissement.

 


Une autre représentation possible des données de variations géographiques est le funnel plot. Les taux de recours par arrondissement sont alors positionnés selon la taille de leur population. Les intervalles de confiance prennent ici une forme typique qui ressemble à un entonnoir (« funnel ») : pour les petites tailles de population, la variation attendue est plus importante que celle des arrondissements à grandes populations. Les arrondissements situés au-delà des limites supérieures et inférieures des intervalles de confiance de 99,7% peuvent alors être définis comme « outliers ».

Dans l’exemple de la chirurgie maxillaire (voir figure ci-dessous), on peut alors constater qu’un arrondissement, avec une taille de population importante, se démarque fortement avec un taux de recours nettement plus élevé que ceux retrouvés dans les autres arrondissements, ce qui le positionne bien au-delà de la limite supérieure de l’intervalle de confiance.

Variations FunnelPlot


Un indicateur essentiel de l’importance des variations géographiques est sûrement le coefficient de variation entre arrondissements. Le coefficient de variation est une mesure relative de la dispersion des données autour de la moyenne (écart-type/moyenne). Un coefficient de variation élevé témoigne donc d'une variabilité des pratiques parmi les arrondissements. Il est reste toutefois difficile de fixer une valeur seuil d’un coefficient de variation trop élevé.

variations géo CV

Si nous faisons l’exercice à titre illustratif de visualiser la distribution des coefficients de variation d’une centaine de pratiques médicales variées et distinctes en Belgique (voir figure ci-dessus), nous pouvons constater que cette distribution se fait selon une courbe de Gauss centrée sur une moyenne de coefficient de variation autour de 33. Même sans valeur seuil, nous pouvons tout de même en déduire que les pratiques montrent des variations géographiques globalement élevées et que la question des variations de pratique par des variations géographiques n’est donc pas anecdotique en Belgique.