Adéquation des soins

L’adéquation des soins – comprenez, leur caractère approprié – peut se définir comme « la capacité à dispenser des soins de santé adaptés aux besoins cliniques, eu égard aux connaissances scientifiques du moment ».

Elle peut être évaluée par différents moyens, dont le plus robuste consiste à examiner dans quelle mesure la pratique médicale est conforme aux recommandations cliniques existantes. Une autre méthode fréquemment utilisée est l’analyse de la variabilité géographique des pratiques de soins.

Dans ce rapport, six indicateurs d’adéquation touchant aux soins aigus et chroniques ont été retenus ; ils concernent l’application des recommandations cliniques en matière de suivi des patients diabétiques (QA-1, QA-2), d’habitudes de prescription d’antibiotiques (QA-3 à QA-5) ou d’antidépresseurs (ces derniers sont repris dans le domaine Santé mentale), l’utilisation de techniques d’imagerie inappropriées (QA-6) et le dépistage inapproprié du cancer du sein (QA-7)

Résumé des indicateurs d'adéquation des soins de santé​​
(ID) indicateurScoreBELAnnéeFlaWalBruSourceUE-15 moyenne
Soins primaires – malades chroniques (directives)
QA-1

Proportion de diabétiques adultes bénéficiant d’un suivi
adéquat(% des diabétiques sous insuline) (1)

red improving 30,2 2016 32,5 26,0 31,1 AIM

-

QA-2

Proportion de diabétiques adultes bénéficiant d’un suivi adéquat
(% des patients de +50 ans non insulino-dépendants) (1)

red improving 11,0 2016 11,3 10,2 13,1 AIM

-

Soins primaires – habitudes de prescription (directives)
QA-3 Recours aux antibiotiques
(total des DDD/1 000 hab/jour)
red improving 27,7 2016 26,4 30,3 23,4 Pharmanet 20,1 (2)
QA-4 Recours aux antibiotiques au moins
une fois dans l’année (% de la population)
red improving 39,6 2016 38,5 43,7 35,3 AIM -
QA-5 Recours aux antibiotiques de 2e intention (3)
(% du total des DDD d’antibiotiques)
red improving 51,8 2016 49,3 56,8 47,9 AIM

-

Imagerie médicale inappropriée
QA-6 Imagerie de la colonne
(radiographie, CT scan, IRM par 100 000 habitants)
red improving 10620 2017 9944 12314 9436 INAMI

-

Cancer overscreening
QA-7 Surdépistage du cancer red empty 35,4 2016 26,3 49,0 46,7 AIM

-

(1) Un suivi approprié étant défini comme la réalisation régulière d’examens de rétine et de tests sanguins (hémoglobine glyquée, glycémie, lipides et microalbuminurie), (2) OCDE statistiques de santé 2018, (3) Antibiotiques de seconde intention : amoxicilline + acide clavulanique, macrolides, céphalosporines et quinolones.

Certains indicateurs analysés dans d’autres sections de ce rapport peuvent également être interprétés en termes d’(in)adéquation des soins quand leurs résultats sont excessifs par rapport aux recommandations :

  • parmi les indicateurs de soins de santé mentale : les hospitalisations forcées en service de psychiatrie (MH-4) ou la venue aux urgences pour des problèmes mentaux (MH-5), ainsi que le pourcentage de traitements antidépresseurs de durée insuffisante (il faut au moins en prendre pendant 3 mois pour pouvoir constater un effet) (MH-8).
  • parmi les indicateurs de soins à la mère et au nouveau-né : le nombre de visites prénatales (MN-10), le nombre d’examens prénatals non recommandés (MN-8), le nombre d’accouchements provoqués (MN-4), le nombre d’accouchements par voie basse après une césarienne (MN-6), le nombre d’épisiotomies (MN-5), le nombre de naissances prématurées qui ne se font pas en unité NICU (soins intensifs néonatals) (MN-7), le nombre de tests de dépistages des nouveau-nés effectués en dehors des délais prescrits (test du buvard) (sous-indicateur de MN-9).
  • parmi les indicateurs de soins aux personnes âgées : la prescription de médicaments à effet anticholinergique aux personnes âgées (ELD-10) ou de neuroleptiques en maison de repos pour personnes âgées (MRPA/MRS) et en dehors de celles-ci (ELD 11 et 12).
  • parmi les indicateurs de soins de fin de vie : le nombre de personnes qui décèdent dans la semaine qui suit l’instauration des soins palliatifs (EOL-2), Le nombre de personens qui reçoivent une chimiothérapie pendant leurs 14 derniers jours de vie (EOL-3).

Suivi des patients diabétiques (QA-1 et QA-2)

Le diabète est une maladie chronique caractérisée par un taux trop élevé de glucose dans le sang. Si elles ne sont pas correctement soignées, les personnes qui en sont atteintes courent un risque important de développer des maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) ou une insuffisance rénale. Le diabète non contrôlé augmente également les risques de perte de vision ou de lésions des nerfs et des vaisseaux sanguins pouvant mener à des plaies chroniques au niveau des pieds, voire à l’amputation. En Belgique, on estime que le diabète touche environ 6% de la population (types 1 et 2 confondus – chiffre 2017). 
Le suivi d’une personne diabétique consiste à surveiller la glycémie au moins tous les 3 mois, le taux sanguin d’hémoglobine glyquée (mesurant la « charge » en sucre dans le sang) au moins deux fois par an, ainsi que la microalbuminurie (mesure de la fonction rénale) et un profil des lipides du sang au moins une fois par an. Il faut également qu’un ophtalmologue effectue un examen du fond de l'œil une fois par an.
Cet indicateur mesure le nombre de personnes diabétiques qui ont subi chacun de ces cinq tests aux fréquences recommandées au cours des 15 derniers mois. Il est calculé séparément pour les diabétiques traités par insuline (QA-1) et pour les diabétiques (de plus de 50 ans) traités par antidiabétiques autres que l’insuline (QA-2).

RÉSULTATS
  • Chez les patients diabétiques sous insuline, 30,2 % ont effectué l’ensemble des 5 tests sélectionnés pour évaluer la qualité du suivi du diabète au cours des 15 derniers mois.
  • Les mesures d'hémoglobine glyquée et de cholestérol sont très bien couvertes, mais celles de la glycémie et de la microalbuminurie sont moins fréquentes. Le rythme annuel des consultations chez un ophtalmologue est moins bien respecté.
  • Chez les patients diabétiques (de plus de 50 ans) traités par antidiabétiques autres que l’insuline, le suivi à l’aide des 5 tests n’est que de 11%.
  • Ici aussi, les tests les moins bien respectés sont la mesure de glycémie et de la microalbuminurie ainsi que la visite annuelle chez un ophtalmologue.
  • Les patients âgés de 75 ans et plus bénéficient d'un meilleur suivi à domicile qu’en MRPA/MRS.
  • Il y a peu de différences régionales pour les deux sous-groupes.
Figure 1 - Proportion de patients diabétiques ayant obtenu la combinaison de cinq tests sur 15 mois) : patients insulinodépendants (à gauche) vs 50+ patients non insulinodépendants (à droite)
Source de données: AIM (EPS)
Figure 2 - Suivi des patients diabétiques : cinq tests pour les patients insulino-dépendants et non insulino-dépendants en 2016
Source de données: AIM (EPS)

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Prescription d’antibiotiques (QA-3, QA-4, QA-5)

Il est désormais bien connu que la consommation d’antibiotiques favorise le développement de bactéries résistantes tant chez l’homme que chez l’animal ou dans l’environnement, et que la montée en force de ces bactéries résistantes constitue aujourd’hui une menace sérieuse pour tous. Depuis plusieurs années, les recommandations cliniques sont unanimes : ces médicaments ne devraient être prescrits que lorsqu'il existe un besoin avéré et que leur efficacité est scientifiquement prouvée. Or c’est loin d’être le cas. Par exemple, en cas d’infection virale (grippe, pharyngite…) ils n’ont aucun effet et sont pourtant massivement prescrits dans notre pays.

De plus, certains antibiotiques à large spectre, comme les quinolones et les céphalosporines doivent être réservés pour les traitements de « deuxième ligne » (c’est-à-dire si un premier traitement antibiotique n’a pas été efficace), ceci afin de ne pas « gaspiller » les chances de pouvoir venir à bout d’infections graves et/ou résistantes.

En mai 2015, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a approuvé un plan d'action mondial pour lutter contre la résistance aux antibiotiques. En Europe, un réseau de surveillance de la consommation d’antimicrobiens (ESAC) surveille en permanence la consommation de ces médicaments. La Belgique s’est dotée depuis 1999 d’un Comité de Coordination de la Politique des Antibiotiques (BAPCOC), qui a élaboré une nouvelle stratégie pour 2015-2019 et défini plusieurs objectifs. L'un de ces objectifs est de réduire le nombre de prescriptions de moitié d'ici 2025.

Dans ce rapport, nous avons retenu 3 indicateurs relatifs à la prescription d’antibiotiques en soins ambulatoires

  • Le volume total d'antibiotiques prescrits en médecine générale, mesuré en doses journalières (Defined Daily Dose - DDD) pour 1000 habitants par jour (QA-3)
  • La proportion de patients qui ont reçu au moins une prescription d’antibiotiques au cours d’une année donnée (QA-4) 
  • La proportion de prescriptions d'antibiotiques de 2e ligne (quinolones, céphalosporines, clavulanate d'amoxicilline et macrolides) par rapport au volume total prescrit (QA-5) 
RÉSULTATS
Volume total d'antibiotiques prescrits en ambulatoire (QA-3)
  • Le volume total d'antibiotiques prescrits en ambulatoire s'élève à 27,7 DDD pour 1000 habitants et par jour (chiffres 2016). C’est nettement plus que dans certains autres pays européens, par exemple les Pays-Bas où ce chiffre n’est que de 9,7 DDD.
  • C’est la Wallonie qui a la consommation la plus importante à plus de 30 DDD pour 1000 habitants et par jour. Bruxelles a la consommation la plus faible : 23,4 DDD. La Flandre se situe entre les deux.
Figure 3 - Volume global d'antibiotiques délivré en soins ambulatoires, DDD pour 1000 habitants par jour, par région (2008-2017)
Data source: Pharmanet (INAMI-RIZIV)
Figure 4 - Volume d'antibiotiques délivré dans le secteur ambulatoire, DDD par jour pour 1000 assurés, variations relatives standardisées autour de la moyenne nationale, par arrondissement (2016)
Data source:
Volume d'antibiotiques délivré dans le secteur ambulatoire, DDD par jour pour 1000 assurés, variations relatives standardisées autour de la moyenne nationale, par arrondissement (2016)
Figure 5 a - Volume global d'antibiotiques, DDD par jour pour 1000 habitants, comparaison internationale, 2000-2017
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
 Volume global d'antibiotiques
Figure 5 b - Volume global d'antibiotiques, DDD par jour pour 1000 habitants, comparaison internationale, 2016
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
 Volume global d'antibiotiques
Proportion de patients ayant reçu au moins une prescription d'antibiotiques au cours d'une année donnée (QA-4)
  • En 2016, 40 % des Belges ont reçu au moins une ordonnance d'antibiotiques (43,7 % en Wallonie, 38,5 % en Flandre et 35,3 % à Bruxelles).
  • Parmi les personnes âgées (75+) résidant dans des MRPA/MRS, 62 % ont reçu au moins une ordonnance d’antibiotiques en 2016, contre 44,4 % des personnes du même âge ne résidant pas en MRPA/MRS.
  • De toutes les provinces, c’est dans celle du Hainaut qu’il y a eu le plus de personnes exposées aux antibiotiques (45,2 %).
Proportion de prescriptions d'antibiotiques de 2e ligne (QA-5)
  • Même si elle s'améliore légèrement avec le temps, la proportion d'antibiotiques de 2e ligne reste assez élevée en Belgique: 52 % en 2016 (60 % en 2006).  Même chez les enfants, les résultats sont mauvais (35 %). Aux Pays-Bas, le même indicateur est de 16 % pour la même année.

graphiques

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Utilisation inappropriée d’examens d’imagerie médicale (QA-6)

L’exposition aux rayons ionisants (comme les rayons X par exemple) peut causer des cancers. Or en Belgique, cette exposition est particulièrement élevée dans le secteur médical, essentiellement à cause d’une utilisation excessive d’examens d’imagerie médicale (radiographies et scanners). Ces examens sont très souvent superflus et représentent à eux seuls une part très importante des doses de rayons reçus. À titre d’exemple, une simple radio de colonne lombaire correspond à 680 jours (près de 2 ans) d’irradiation naturelle et un scanner de la colonne lombaire, à 1.825 jours (5 ans) !  Des campagnes nationales organisées par le SPF et l’INAMI sont parvenues à inverser cette tendance entre 2009 et 2012 et à ramener les chiffres au niveau de 2006, mais les doses d’irradiation reçues par les habitants restent dans le haut du tableau européen.

N.B. : La résonance magnétique ne fait pas appel aux rayons X ou à d’autres rayonnements dangereux, mais son coût et le manque de disponibilité d’appareils posent problème.

Dans ce rapport, nous avons retenu comme indicateur principal le nombre de prescriptions d’examens de la colonne vertébrale (radiographies, scanners et résonances magnétiques), avec dans la mesure des données disponibles, une attention particulière sur les examens du bas du dos. En effet, si l’on se réfère aux recommandations cliniques nationales (KCE) et internationales (NICE), ainsi qu’aux recommandations de la Société Belge de Radiologie, ces examens sont la plupart du temps inutiles car leur résultat n’influence généralement pas le traitement proposé. L’utilisation d’imagerie médicale pour la colonne vertébrale est donc un indicateur particulièrement pertinent de l’(in)adéquation des soins dans notre pays.

À titre indicatif, nous avons également comptabilisé le nombre d’appareils de tomographie (CT-scanners) et de résonance magnétique (IRM) disponibles dans les hôpitaux belges.

RÉSULTATS 
  • Le recours à l’imagerie médicale (tous examens confondus) de la colonne vertébrale diminue globalement de 2 % par an depuis 2007 ;
  • Le nombre de radiographies de la colonne vertébrale est en baisse de près de 8 % par an depuis 2015 ;
  • Le nombre d'examens par CT-scanner n'augmente plus depuis 2015. Toutefois, certains arrondissements comptabilisent près de trois fois plus d’examens que d’autres (ratio moyen : 1,8).
  • Le recours à la résonance magnétique continue à augmenter, mais moins rapidement : de 6,8% par an en 2007 à 3,8% par an en 2017.
  • L’irradiation moyenne totale de la population a diminué de 1% entre 2015 et 2017.
Nombre d’appareils
  • Le nombre d’appareils d’IRM est resté sensiblement le même depuis 2014, ce qui correspond à une densité légèrement inférieure à la moyenne de l'UE-15 (12,6 unités d'IRM par million d'habitants en Europe contre 11,7 en Belgique en 2016). Dix-huit nouvelles unités seront ajoutées en 2021 et 2022 afin de limiter l’usage des CT-scanners.
  • Le nombre d’appareils CT scanner est également relativement stable.
Figure 6 - Imagerie médicale de la colonne vertébrale : consommation globale (2007-2017)
Data source: N documents (INAMI-RIZIV)
Imagerie médicale de la colonne vertébrale : consommation globale (2007-2017)
Figure 7 - Imagerie médicale de la colonne vertébrale : variations relatives autour de la moyenne nationale par arrondissement (2015-2017, standardisé)
Source de données : documents N (INAMI)
Imagerie médicale de la colonne vertébrale : variations relatives autour de la moyenne nationale par arrondissement (2015-2017, standardisé)
Figure 8 - Imagerie médicale de la colonne vertébrale: consommation de radiographies (2007-2017)
Source de données : documents N (INAMI)
Imagerie médicale de la colonne vertébrale: consommation de radiographies (2007-2017)
Figure 9 - Imagerie médicale de la colonne vertébrale : consommation d'IRM (2007-2017)
Source de données : documents N (INAMI)
Imagerie médicale de la colonne vertébrale : consommation d'IRM (2007-2017)
Figure 10 - Imagerie médicale de la colonne vertébrale : consommation de CT scans (2007-2017)
Source de données : documents N (INAMI)
Imagerie médicale de la colonne vertébrale : consommation de CT scans (2007-2017)
Figure 11 - Nombre d'unités d'IRM dans les hôpitaux en Belgique (au 1er janvier 2007-2019)
Source de données : SPF Santé publique
Figure 12 - Taux d'utilisation de l'imagerie de la colonne vertébrale (pour 100 000 assurés) par région et par province (2017)
Source de données: INAMI
Taux d'utilisation de l'imagerie de la colonne vertébrale (pour 100 000 assurés) par région et par province (2017)
Figure 13 - Nombre d'unités d'IRM dans les hôpitaux par million d'habitants, comparaison internationale, 2000-2016
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
Nombre d'unités d'IRM dans les hôpitaux par million d'habitants
Figure 14 - Nombre d'unités d'IRM dans les hôpitaux par million d'habitants, comparaison internationale, 2016
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
Nombre d'unités d'IRM dans les hôpitaux par million d'habitants
Figure 15 - Nombre de tomodensitomètres dans les hôpitaux en Belgique (au 31 décembre 2007-2016)
Source de données: SPF Santé publique

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Dépistage inapproprié du cancer du sein (QA-7)

Cet indicateur est développé dans la section des indicateurs des soins préventifs.