Par soins préventifs, on entend des soins qui visent à éviter la survenue d’une maladie (prévention primaire, p.ex. par la vaccination) ou à identifier une maladie le plus tôt possible afin d’initier un traitement sans délai pour en réduire la mortalité ou la gravité (prévention secondaire, p.ex. les programmes de dépistage du cancer). On les distingue des soins curatifs qui ne sont mis en œuvre que lorsqu’une maladie se déclare, avec apparition de symptômes.
Au sens large, la prévention relève à la fois de l’individu (s’alimenter sainement, pratiquer un sport, arrêter de fumer,…) et des pouvoirs publics (organisation de dépistages, de vaccinations, éducation à la santé…). Seules les mesures de prévention organisées par le système de santé seront analysées dans ce rapport.
En Belgique, le domaine des soins préventifs est du ressort des entités fédérées, certaines interventions restant toutefois à charge de l’État fédéral. Par exemple, ce sont les Régions qui organisent les programmes de dépistage du cancer, mais l’INAMI rembourse les examens (frottis de col utérin, mammographies).
La politique de prévention d’un pays exige de mettre en place des stratégies à long terme, car ce n’est qu’après de longues années que les bénéfices sont mesurables.
La section Soins préventifs de ce rapport comporte 3 catégories d’indicateurs sélectionnés afin d’évaluer la réalisation des objectifs de prévention de notre système de santé :
- les indicateurs portant sur la vaccination
- les indicateurs portant sur le dépistage de cancers
- un indicateur portant sur la santé buccale
Prévention primaire - Vaccination
La vaccination est l'une des formes de prévention les plus puissantes et les plus coût-efficaces. Non seulement elle protège les individuellement les personnes vaccinées, mais elle garantit également un certain degré de protection collective de la population.
Les indicateurs de vaccination retenus dans ce rapport se subdivisent en
- Vaccination des enfants et adolescents (polio, diphtérie/tétanos/coqueluche, pneumocoque, rougeole) (P-1 à P-3)
- Vaccination des personnes âgées contra la grippe (P-4)
- Incidence de maladies évitables par la vaccination (exemple de la rougeole) (P-5)
Vaccination des enfants et adolescents (P-1 à P-3)
Quatre indicateurs ont été retenus afin d’évaluer le statut vaccinal de la population belge des enfants et adolescents :
- Pourcentage d’enfants de 18-24 mois ayant reçu la vaccination complète contre la polio (4 doses) (P-1-1)
- Pourcentage d’enfants de 18-24 mois ayant reçu la vaccination complète contre la diphtérie/tétanos/coqueluche (4 doses) (P-1-2)
- Pourcentage d’enfants et adolescents ayant reçu la vaccination complète contre la rougeole (2 doses) (P-2)
- Pourcentage d’enfants de 18-24 mois ayant reçu la vaccination complète contre le pneumocoque (3 doses) (P-3)
Les vaccins contre la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos et la coqueluche font partie des vaccinations recommandées par les autorités européennes. Par ailleurs, la Belgique a signé l'engagement international en vue de l’élimination de la rougeole, ce qui implique une couverture vaccinale de 95% pour la première et la deuxième dose de vaccin anti- rougeoleux.
Puisque la vaccination est une compétence régionalisée, les taux de vaccination sont mesurés via les enquêtes régionales de couverture vaccinale organisées par les Régions et Communautés. Ces enquêtes sont effectuées tous les 3-4 ans (tous les 5-6 ans à Bruxelles). Le taux « national » est ensuite calculé en faisant une moyenne pondérée des 3 taux régionaux.
RÉSULTATS
- Vaccination contre la poliomyélite (P-1-1) : le seuil critique recommandé par l’OMS (90%) est atteint dans les trois régions, mais pas le seuil national de 95% recommandé par le Conseil supérieur de la Santé.
- Vaccination diphtérie-tétanos-coqueluche (P-1-2) : le pourcentage d’enfants ayant reçu le schéma complet est de 93%. Ce taux est stable et légèrement au-dessus du seuil recommandé par l’OMS (90%) mais il reste légèrement inférieur au seuil critique pour la coqueluche, pour laquelle on observe encore de nombreuses petites épidémies.
- Vaccination contre le pneumocoque (P-3) : la couverture nationale est satisfaisante.
- Vaccination contre la rougeole (P-2) : pour la première dose, la couverture recommandée par l’OMS (95%) est atteinte en Flandre et en Wallonie en 2016 (pour Bruxelles, il n’y a pas eu de nouvelle enquête). Pour la seconde dose, la couverture est trop basse dans les trois régions, surtout en Wallonie et à Bruxelles. Il se peut toutefois que des différences dans les méthodes de calcul mènent à une sous-estimation des chiffres de la Wallonie et de Bruxelles.
- Pendant longtemps, la couverture vaccinale a été plus faible en Wallonie et à Bruxelles qu'en Flandre, mais les derniers chiffres montrent que cet écart se résorbe en Wallonie (pas d’enquête chez les nourrissons à Bruxelles en 2015-2016). La seule exception est la deuxième dose de vaccination contre la rougeole (MMR2), qui reste beaucoup plus faible en Wallonie.
Sources: estimations nationales officielles (Sciensano) calculées à partir des résultats régionaux
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Année |
2009 |
2012 |
2016 |
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Enquêtes utilisées pour |
VL2008 |
VL2012 |
VL2016 |
|
Polio 4 |
93,0% |
92,0% |
93,0% |
|
DTP 4 |
93,0% |
91,9% |
92,7% |
|
Pneumococcus (PCV) 3 |
93,3% |
93,6% |
|
|
Rougeole (RRO) 1 |
94,5% |
95,6% |
95,7% |
|
Rougeole (RRO) 2 |
83,1% |
85,0% |
85,1% |
Vert: atteint le seuil critique et l'objectif national ; Jaune: atteint le seuil critique mais pas l'objectif national, ou très proche du seuil critique ; Rouge : loin du seuil/ de l'objectif
|
Vaccin et dose |
Flandre 2012 |
Bruxelles 2012 |
Wallonie 2012 |
Flandre 2016 |
Bruxelles 2015 |
Wallonie 2015 |
|
polio 4 |
93,2% |
91,1% |
90,4% |
93,6% |
- |
92,9% |
|
DTP 4 |
93,0% |
91,1% |
90,4% |
93,0% |
- |
92,9% |
|
Pneumocoque (PCV) 3 |
96,5% |
90,1% |
89,2% |
94,9% |
- |
92,9% |
|
Rougeole (RRO) 1 |
96,6% |
94,1% |
94,4% |
96,2% |
- |
95,6% |
|
Rougeole (RRO) 2 |
92.5% |
75.5% |
75.5% |
93.4% |
75.0% |
75.0% |
Vert: atteint le seuil critique et l'objectif national ; Jaune: atteint le seuil critique mais pas l'objectif national, ou très proche du seuil critique ; Rouge : loin du seuil / de l'objectif
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Vaccination des personnes âgées contre la grippe (P-4)
La vaccination contre la grippe saisonnière est considérée comme la mesure préventive la plus efficace pour réduire la fréquence et la gravité des infections dues au virus influenza. En Belgique, cette vaccination est actuellement recommandée (entre autres) pour toutes les personnes âgées de 65 ans et plus, et pour toutes les personnes vivant en maison de repos.
L'OMS recommande un objectif de 75% de taux de vaccination pour les personnes âgées.
La proportion de personnes âgées (65+) qui ont été vaccinées contre la grippe au cours de l’année écoulée est un indicateur important pour évaluer l’accessibilité des soins préventifs. Cet indicateur est calculé sur la base des données de remboursement du vaccin par l’INAMI.
Pour une analyse spécifique de cet indicateur pour les personnes vivant avec une maladie chronique, voir ICI.
RÉSULTATS
- En 2016, 54,7% des personnes âgées de 65 ans et plus (et ne résidant pas dans une MRPA/MRS) étaient vaccinées contre la grippe, ce qui est nettement inférieur à la cible de l'OMS fixée à 75%.
- Ce chiffre est en diminution constante depuis 2009 (63,6%), surtout en Wallonie et à Bruxelles, mais ce déclin s’observe dans la majorité des pays de l’UE-15. Néanmoins, les chiffres de 2013 montrent que la Belgique est au-dessus de la moyenne de l’EU-15.
- On observe de grandes différences en fonction de l'âge des personnes : le taux de couverture n’est que de 40,1% pour les 64 à 69 ans, mais il atteint 68,8% pour les 80 ans et plus.
- Les taux de vaccination sont plus élevés en Flandre (60,6%) qu'en Wallonie (50,1%) et à Bruxelles (47,8%).
- Pour les personnes âgées résidant en institution, les modalités d’achat du vaccin sont différentes entre les communautés, ce qui ne permet pas de comparaison directe. Toutefois, une analyse de sensibilité menée sur les chiffres provenant de Wallonie et Bruxelles montre une couverture bien plus élevée (82%) dans cette population (qui représente environ 8,5% de la population âgée)
- Il n'y a pas de problème d'accessibilité au vaccin antigrippal pour les personnes ayant droit à un remboursement préférentiel (BIM).
Source de données: AIM
Source de données: AIM
Note: Les personnes résidant en institution sont exclues de l'analyse (pour plus de détails, voir la section limitation de la fiche technique).
Source de données: OCDE health data 2018
Source de données: OCDE health statistics 2015
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Incidence de la rougeole (P-5)
La rougeole est une maladie virale hautement contagieuse ; ses complications sont fréquentes (30%) et peuvent être très graves : dans 4 cas sur 1 000, elles peuvent mener à une atteinte du cerveau laissant des séquelles permanentes (encéphalopathie rougeoleuse), voire au décès. Les pays européens se sont engagés auprès de l’OMS en vue d’éradiquer cette maladie ; l'objectif visé est de faire chuter le taux d'incidence en-dessous de 1 par million d'habitants.
La vaccination contre la rougeole a été introduite en Belgique en 1985. Depuis lors, l’incidence de cette maladie a considérablement diminué, mais des épidémies intermittentes se produisent encore. Une épidémie assez importante s’est produite en 2011 et une autre en 2017, principalement en Wallonie et dans une moindre mesure à Bruxelles. Ces résurgences sont probablement dues à certains groupes de personnes non vaccinées ou incomplètement vaccinées, notamment les enfants dont les parents refusent la vaccination, mais également des adultes qui n'ont jamais été vaccinés. Cela souligne la nécessité d'améliorer la couverture vaccinale : des efforts continus et ciblés sont nécessaires, non seulement pour atteindre la couverture de 95% recommandée par le Conseil Supérieur de la Santé, mais également pour détecter et vacciner les adultes non vaccinés.
RÉSULTATS
- En Belgique, le taux d'incidence de la rougeole a varié entre 1 et 9 par million depuis le début du suivi (2003), sauf pendant les années épidémiques (2011 et 2017) où il a atteint respectivement 55 et 31,6 cas par million (Figure 5).
- C’est à Bruxelles que l’incidence moyenne est la plus élevée, suivie par la Wallonie, puis la Flandre. Toutefois, en 2017, l’épidémie a principalement touché la Wallonie, ce qui a fait passer l’incidence à 80,8 par million. À Bruxelles, elle était de 20,1 et en Flandre, de 6,3.
- L'éradication de la rougeole reste un défi tant au niveau de l'UE que de la Belgique (Figure 6). Pour rencontrer cet objectif, il faut atteindre un niveau de couverture suffisant (95%) pour la 1re et la 2e doses de vaccination, ce qui n'est pas encore le cas, surtout pas pour la deuxième dose.
Source de données: Rapports annuels sur les maladies infectieuses évitables par la vaccination chez les enfants. Sciensano, service "épidémiologie des maladies infectieuses".
Source de données: ECDC
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Prévention secondaire – Dépistage du cancer
Un examen de dépistage du cancer est un examen qui vise à détecter un cancer (débutant) chez des personnes qui n’ont aucun symptôme et qui sont donc a priori en bonne santé. C’est tout à fait différent d’un diagnostic, qui est un examen (parfois le même) réalisé chez une personne qui présente des symptômes (« boule » dans le sein, sang dans les selles) et chez qui on suspecte un cancer. Le dépistage vise à diminuer la mortalité globale du cancer en question dans toute la population, tandis que le diagnostic précoce vise à traiter et si possible à prolonger la vie de l’individu chez qui on pratique l’examen.
Comme le dépistage porte sur des personnes (a priori) en bonne santé, il est très important que l’examen pratiqué ne comporte pas de risque trop important qui contrebalancerait le bénéfice attendu au niveau de la population dans son ensemble. Ainsi, une mammographie ou une colonoscopie – qui sont des examens comportant un certain degré de risque, même minime – ne peuvent pas être utilisés dans la population générale s’il n’a pas été prouvé que ces examens permettent de réduire la mortalité dans cette population. C’est pour cela que l’on ne recommande pas la mammographie chez les femmes avant 50 ans, ni la colonoscopie d’emblée chez tout le monde.
Dans ce rapport, nous avons retenu 3 indicateurs relatifs au dépistage du cancer du sein.
Dépistage du cancer du sein (P-6 et P-7)
Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent et la principale cause de décès par cancer chez les femmes (environ 20% de tous les décès dus au cancer chez les femmes).
Depuis le début des années 2000, il existe en Belgique un programme national de dépistage du cancer du sein pour les femmes âgées de 50 à 69 ans. Dans cette tranche d’âge, chaque femme reçoit tous les 2 ans une invitation à participer gratuitement à ce programme dans le service de radiologie/sénologie agréé. Les mammographies réalisées dans le cadre de ce programme suivent une procédure standardisée définie par des normes de qualité européennes. La tranche d’âge de 50 à 69 ans a été fixée parce que c’est à cet âge que le dépistage d’un cancer du sein au stade précoce a le plus de chances de mener à une guérison. Ce programme de dépistage organisé est placé sous la responsabilité des régions mais les mammographies sont remboursées par l’INAMI.
Par ailleurs, les femmes peuvent également choisir de faire leur dépistage en dehors du programme organisé, utilisant alors la voie du diagnostic à des fins de dépistage. Un tel « dépistage » (dit « opportuniste ») consiste généralement en un examen clinique par un spécialiste, une mammographie et souvent une échographie. Cet examen plus coûteux ne se fait pas sur invitation mais bien sur initiative personnelle. Il n’existe pas de preuves qu’il soit plus efficace que le dépistage organisé, et ce d’autant plus qu’il n’est pas standardisé et n’est pas soumis à des contrôles de qualité. Il est remboursé par l’INAMI à titre de test diagnostique.
Deux indicateurs permettent de mesurer la fréquentation des examens de dépistage du cancer du sein :
- la proportion de femmes de 50 à 69 ans qui ont passé une mammographie au cours des deux dernières années indifféremment dans le cadre du dépistage organisé ou pas (P-6).
- la proportion de femmes de 50 à 69 ans qui ont passé une mammographie au cours des deux dernières années dans le cadre du programme de dépistage organisé (P-7).
Il est intéressant de considérer ces deux indicateurs ensemble, car le premier donne une mesure de la fréquentation du programme de dépistage organisé et le second donne une mesure de la couverture totale des femmes (dans la tranche d’âge recommandée). On considère généralement qu’une couverture globale de 75% est le seuil pour que cette intervention atteigne un rapport coût-efficacité acceptable.
Pour une analyse de cet indicateur spécifique aux personnes vivant avec une maladie chronique, voir ICI.
RÉSULTATS
- La couverture totale des femmes (dépistage organisé + mammographies opportunistes) atteint 61,7% en 2016. Ce taux est le plus élevé en Flandre (67,4%), par rapport à la Wallonie (53,9%) et à Bruxelles (52,9%).
- La couverture totale est plus élevée pour les femmes les plus jeunes au sein de la tranche d’âge concernée (qui est 50-69 ans)
- Au niveau national, la couverture du programme de dépistage organisé stagne aux alentours de 33%, avec de grandes différences entre régions : elle augmente en Flandre (de 7,5% en 2001 à 50,7% en 2016), elle plafonne autour de 10% à Bruxelles depuis 2007 et elle a même légèrement diminué en Wallonie, où elle n’atteint que 6,8% (Figures 7 et 8).
- Tant pour le dépistage organisé que pour la couverture totale, les femmes les plus vulnérables au niveau socio-économique (BIM) ont une couverture inférieure à celle du reste de la population (24,9% contre 34,3% pour le programme de dépistage et 48,1% contre 65,1% pour la couverture totale).
- À l’échelon international, la couverture totale reste inférieure à la moyenne de l’EU-15 et au taux de dépistage de 75% recommandé. Seuls la Finlande, les Pays-Bas et le Royaume-Uni atteignent ces 75%, tandis que l’Irlande en est très proche.
Source de donnée: AIM
Source de données: AIM
Source de données: AIM
Source de données: AIM
Source de données: OCDE health data 2018
Source de données: OCDE health data 2018
Lien vers fiche technique et résultats détaillés
Sur-dépistage du cancer du sein (QA-7)
Le programme national de dépistage du cancer du sein s’adresse aux femmes âgées de 50 à 69 ans, comme recommandé au niveau international (pour les femmes qui n’ont pas de risque familial connu). Il n’existe actuellement pas de preuves que l’extension d’un tel programme à des femmes plus jeunes (41-49 ans) permette de diminuer le nombre de décès par ce cancer. On ne connaît pas non plus les risques liés à l’allongement de la période durant laquelle les femmes sont soumises aux rayonnements délivrés lors des mammographies. Des recherches sont toutefois en cours pour voir s’il y a lieu de modifier les limites d’âge et les modalités du dépistage du cancer du sein.
Cet indicateur mesurant la proportion de femmes de 41 à 49 ans ayant fait un dépistage au cours des 2 dernières années donne donc une mesure de l’importance du sur-dépistage et des dépistages inappropriés (c’est pourquoi il est également repris dans la section sur l’adéquation des soins)
RÉSULTATS
- Malgré le fait que le dépistage du cancer du sein n’est actuellement recommandé qu’à partir de 50 ans, un tiers des femmes âgées de 41 à 49 ans se font dépister.
- Cette tendance est plus marquée en Wallonie (49%) et à Bruxelles (47%), alors qu’elle amorce une tendance décroissante en Flandre (26% en 2016 par rapport à plus de 30% en 2007).
Source de données: AIM (EPS)
Note: contact est défini comme deux contacts dans deux années différentes au cours des trois dernières années.
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Santé buccale: Proportion de la population qui a des contacts réguliers avec un dentiste (P-11)
Manger, parler, affronter le regard des autres, tout cela devient plus compliqué quand on n’a pas de bonnes dents ! Mais la santé bucco-dentaire est également importante pour la santé en général, car une dentition en mauvais état peut favoriser l’apparition de maladies (notamment cardio-vasculaires). Des visites régulières chez un dentiste permettent de diagnostiquer et de traiter les problèmes dentaires avant qu’ils ne deviennent trop graves, mais aussi de les prévenir, que ce soit en sensibilisant aux comportements de prévention (p.ex. un bon brossage des dents) ou en posant des actes dits prophylactiques (p.ex. détartrage, application de fluor).
On sait par ailleurs que les personnes socio-économiquement défavorisées ont un moins bon accès aux soins de santé bucco-dentaire et ne sont pas suffisamment informées de l’importance des comportements de prévention en la matière.
La mesure de la proportion de la population (de plus de 3 ans) qui a un contact régulier avec un dentiste est donc un bon reflet de l’accessibilité des soins préventifs.
Pour une analyse de cet indicateur spécifique aux personnes vivant avec une maladie chronique, voir ICI.
RÉSULTATS
- À peine plus de la moitié (54,1%) de la population belge a eu au moins deux contacts avec un dentiste au cours de deux années différentes pendant la période 2014-2016. Cette proportion est en augmentation (47% en 2008) (Figure 14).
- L'assiduité la plus élevée est observée dans les tranches d'âge 5-14 ans (66%) et 15-17 ans (71%). La fréquentation la plus faible est observée chez les très jeunes enfants (3 à 4 ans, 14%) et chez les personnes âgées (75 ans et plus, 36%).
- Le taux de fréquentation régulière des cabinets dentaires est plus élevé en Flandre (58%) qu'en Wallonie (48%) et à Bruxelles (48%) (Figure 15).
- Il est difficile de comparer ces données à celles d'autres pays, car la définition de ce que l’on entend par « visites régulières chez le dentiste » est différente d’un pays à l’autre.
Source de données: AIM (Atlas)
Source de données: AIM (Atlas)
