En Belgique comme dans la plupart des pays industrialisés, le secteur des soins de santé mentale a traversé plusieurs réformes depuis la fin de XXe siècle. L’objectif de ces réformes était de ramener autant que possible les personnes souffrant de troubles mentaux au sein de leur environnement et de leur tissu social d’origine. L’accent est donc mis sur des soins de plus en plus intégrés dans le milieu de vie, et non plus sur les hôpitaux psychiatriques (désinstitutionnalisation).
En Belgique, la situation des soins de santé mentale est assez complexe étant donné que cette compétence a été défédéralisée. Ainsi, c’est le niveau fédéral qui est responsable du financement des psychiatres et des services de psychiatrie dans les hôpitaux, tandis que les entités fédérées sont responsables de l'organisation et du financement des services de santé mentale ambulatoire (SSM). La majorité des psychologues cliniciens indépendants ne sont pour leur part couverts ni par l’un, ni par l’autre. En raison de cette dispersion des compétences, il n'existe aucune source de données standardisée couvrant l'ensemble du système de soins de santé mentale. L'absence d'identifiant unique du patient, notamment, ne permet pas son suivi à travers le paysage des soins de santé mentale, en particulier pour les soins ambulatoires. Par conséquent, il reste très malaisé d’évaluer la performance du secteur des soins de santé mentale.
Dans ce rapport, nous avons retenu 11 indicateurs relatifs à la santé mentale. Ils ne donnent donc qu’une image partielle de la performance du secteur de la santé mentale. Certains sont des indicateurs contextuels (p.ex. taux de suicides pour la Belgique, nombre de journées d’hospitalisation en unité psychiatrique) et les autres se déclinent selon certaines dimensions de notre modèle conceptuel :
- l’accessibilité, avec le nombre de psychiatres en activité et le temps d’attente pour un rendez-vous dans un centre de santé mentale ;
- la qualité des soins et plus particulièrement leur adéquation, avec le nombre d’hospitalisations forcées en psychiatrie et le nombre de passages par les urgences des hôpitaux pour des raisons de santé mentale, ainsi qu’avec l’analyse des prescriptions d’antidépresseurs ;
- la continuité avec le nombre de ré-hospitalisations dans les 30 jours suivant une sortie d’hôpital psychiatrique.
(a) sous-estimé, (1) Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
Taux de suicide (MH-1)
Le suicide peut être le résultat d'une combinaison de facteurs psychologiques, sociaux et démographiques extrêmement variables, comme des périodes de crise dues à des bouleversements dans les relations personnelles (séparations, deuils), mais aussi l’abus d’alcool et de drogues, le chômage, la dépression ou d’autres formes de maladie mentale. De ce fait, le taux de suicide est souvent utilisé comme indicateur indirect de l'état de santé mentale d'une population mais il reste un indicateur controversé du fait de son instabilité et de la difficulté à le mesurer. En outre, on lui reproche souvent le manque d'association entre suicide et qualité des soins fournis. Cet indicateur contextuel doit donc être interprété dans un cadre plus large, en combinaison avec d'autres indicateurs liés à la santé mentale. Cependant, il est clair que des améliorations sont possibles, par exemple au niveau du suivi des patients.
RÉSULTATS
- Le taux de suicide a légèrement diminué en Belgique entre 2000 et 2015 : il était de 21,3 pour 100 000 habitants en 2000 et il est descendu à 16,6 en 2015.
- Les taux de suicide sont plus élevés en Wallonie (19,8 % en 2016) qu'en Flandre (16,0 %) et à Bruxelles (10,2 %) et cette différence se maintient dans le temps. On observe toutefois aussi une large variabilité intra-régionale (Figure 1). Le taux étonnamment faible à Bruxelles pourrait être dû à des artefacts de données.
- Le taux de suicide est plus élevé en Belgique que dans les autres pays européens.
Source de données : Sciensano (SPMA: Standardized Procedures for Mortality Analysis – Belgium)
Note: Brussels decrease is partly an artefact.
Source de données : Sciensano (SPMA: Standardized Procedures for Mortality Analysis – Belgium)
Note: Brussels decrease is partly an artefact.
Source de données : Renard et al., 2015
Source de données : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
Source de données : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
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Nombre de psychiatres en activité (par 1000 habitants) (MH-2)
Les personnes confrontées à des problèmes de santé mentale peuvent recevoir l'aide de différents professionnels, mais les indicateurs internationaux concernent principalement les psychiatres, étant donné leur rôle-pivot dans le système de soins de santé mentale et aussi parce que la disponibilité de données relatives à d’autres acteurs, comme les psychologues, est plus limitée.
Par psychiatres, on entend des médecins qui ont fait une spécialisation en psychiatrie ; ils peuvent également avoir une formation complémentaire dans une sous-spécialité de la psychiatrie (p.ex. pédopsychiatre). Les neuropsychiatres et les neurologues ne sont pas inclus.
Le nombre de psychiatres en activité est un reflet de l'accessibilité des soins de santé mentale.
RÉSULTATS
- En 2016, il y avait 1958 psychiatres en activité dans notre pays, c’est-à-dire 0,17 psychiatre / 1000 habitants. Cette densité est stable depuis 2000.
- La densité de psychiatres est plus élevée à Bruxelles (0,33 / 1000 habitants) qu’en Flandre (0,15 / 1000 habitants) ou Wallonie (0,16 / 1000 habitants). Toutefois, ces chiffres se basent sur l'adresse du domicile des psychiatres, ce qui donne peu d'informations sur le lieu de travail effectif.
- Le nombre de psychiatres en activité en Belgique est inférieur à celui de la moyenne européenne (0,19 / 1 000 en 2016).
Source de données : INAMI (basé sur le domicile dupsychiatre)
Source de données : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
Source de données : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
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Temps d’attente pour un premier rendez-vous dans un service de santé mentale (MH-3)
Les longs délais d'attente sont un signe important de problèmes d'accessibilité des soins. Lorsqu’il s’agit de santé mentale, une attente trop longue peut avoir des conséquences sur l’état psychique de la personne, voire augmenter le risque d'hospitalisation ou de suicide. On sait également que plus l'attente est longue, moins les patients viennent aux rendez-vous. La rapidité d'accès aux services de santé mentale peut donc être considérée comme un élément-clé dans l'amélioration du système de soins de santé mentale.
Comme expliqué plus haut, il n’existe pas de source de données uniforme en matière de soins de santé mentale, en raison de la répartition de cette compétence entre niveau fédéral et entités fédérées. Dans ce rapport, nous utilisons les données publiées pour la Flandre (Agentschap Zorg en Gezondheid). En effet, les 20 SSM (Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg) dépendant des autorités flamandes doivent soumettre deux fois par an un ensemble de données basé sur leurs dossiers de patients électroniques ; les délais d’attente font partie de ces données.
RÉSULTATS
- Près de la moitié des patients doivent attendre un mois ou plus lors d'un premier contact (44% en 2017), un pourcentage qui a augmenté avec le temps (30% en 2009). (données pour la Flandre uniquement)
- En moyenne, les temps d'attente sont les plus longs pour les services de santé mentale pour les handicapés mentaux et pour les enfants et adolescents ; les temps d’attente les plus courts sont ceux des services de santé mentale pour les personnes âgées.
Source de données : EPD 2013-2017 (Agentschap Zorg en Gezondheid)
mnd: mois, onbekend: inconnu
Source de données : EPD registration data, 2017 (Agentschap Zorg en Gezondheid)
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Taux d’admissions forcées en hôpital psychiatrique (MH-4)
Les admissions forcées (ou mises en observation ou anciennement collocations) sont soumises à des conditions précises, énoncées dans la loi de 1990 : la personne doit être atteinte de maladie mentale, elle doit constituer un danger pour elle-même ou pour la société et il ne peut exister d’autre possibilité de traitement, comme une admission volontaire ou un traitement à la maison.
Un objectif clé du système de soins de santé mentale est d’offrir un traitement, un accompagnement et une protection appropriés aux personnes souffrant de maladie mentale grave tout en maintenant au minimum les admissions forcées inutiles. Une admission forcée est révélatrice d'un épisode de crise, mais peut également aider à comprendre dans quelle mesure le système de soins de santé mentale est capable de fournir aux patients plus complexes des formes alternatives de soins. On sait par ailleurs que le risque d’admissions forcées est plus élevé chez les personnes issues de minorités ethniques.
Afin de mieux protéger les patients psychiatriques, la plupart des pays européens ont réformé leurs lois sur la protection des malades mentaux et révisé les critères pour l’admission forcée. En dépit de ces réformes, on observe des différences entre pays et entre régions quant à l’usage qui est fait de cette modalité. Dans certains pays d'Europe occidentale, les chiffres sont en augmentation sans qu’il soit possible de les expliquer par une prévalence accrue de troubles mentaux graves.
Un taux élevé d’admissions forcées doit être considéré comme un signe de manque d’adéquation des soins de santé mentale.
RÉSULTATS
- Le taux d'admission forcée pour 10 000 habitants dans les hôpitaux psychiatriques a augmenté entre 2002 et 2014, passant de 4,85 à 7,19.
- Il y a davantage d’admissions forcées chez les hommes (9,25 / 10 000) par rapport aux femmes (5,21 / 10 000).
- Les différences entre régions sont importantes (chiffres 2014) : 9,26 / 10 000 à Bruxelles; 7,28 / 10 000 en Flandre; 5,90 / 10 000 en Wallonie.
Source de données : SPF SPSCAE – FOD VVVL
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Recours aux services d’urgences pour des problèmes mentaux, sociaux ou psychologiques (MH-5)
L’utilisation des services d’urgence pour des raisons en lien avec la santé mentale et/ou des problématiques sociales est considérée comme un indicateur de mauvaise coordination des soins et de défaillance des services de soins communautaires de santé mentale. En effet, si les personnes en difficulté avaient accès à des soins ambulatoires et pouvaient commencer un traitement avant d'atteindre une situation de crise, les urgences ne seraient plus utilisées comme solution de secours. Le recours excessif aux urgences pour des problèmes mentaux, sociaux ou psychologiques est également préoccupant à cause de la saturation que cela entraîne dans ces services, avec à la clé une diminution de la qualité des soins et un risque accru d'erreur médicale.
Il est nécessaire que les services d’urgence disposent de personnel spécialisé capable de gérer des situations de crise psychologique et/ou sociale, ou à tout le moins qu’il soit possible, pour chaque citoyen, d’avoir accès à des soins de santé mentale immédiats à tout moment.
Un taux élevé de visites aux urgences pour des raisons de santé mentale et/ou sociale doit être considéré comme un signe de manque d’adéquation des soins de santé mentale.
RÉSULTATS
- Sur les 3 506 831 admissions aux urgences recensées en 2016, on en a compté 7 374 pour tentative de suicide (0,2 %) et 55 164 pour des raisons sociales, mentales ou psychiatriques (1,6 %). Ces pourcentages sont relativement stables dans le temps (2012-2016).
- En Wallonie, les admissions pour tentatives de suicide sont relativement plus nombreuses (0,4 %) par rapport à Bruxelles (0,1 %) et à la Flandre (0,1%), tandis que le pourcentage d'admissions pour problèmes sociaux, mentaux ou psychiques est le plus élevé en Flandre (1,7 %), suivi de Bruxelles (1,6 %) et de la Wallonie (1,4 %).
Source de données : Feedback national sur l'utilisation des services d'urgence
Pas de données pour les arrondissements suivants : Bastogne, Diksmuide, Philippeville, Virton and Waremme.
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Prescription et consommation d’antidépresseurs (MH-6, MH-7, MH-8, MH-9)
D’après les chiffres au niveau mondial (OMS), on estime qu’entre 4 et 10 % de la population est touchée par la dépression à l’un ou l’autre moment de sa vie. Les femmes sont 1,5 à 2,5 fois plus souvent concernées que les hommes.
Les antidépresseurs sont des médicaments efficaces pour soigner les dépressions sévères, les troubles paniques et anxieux et les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) mais pour être efficaces, ils doivent être pris pendant au moins 6 mois, idéalement en association avec une psychothérapie. Ils ne sont théoriquement pas indiqués pour les dépressions légères.
On observe une augmentation de la prescription d’antidépresseurs partout en Europe, mais les chiffres belges sont généralement plus élevés que la moyenne des autres pays européens sans que les causes de cette situation soient très claires. Plusieurs études belges signalent une utilisation inappropriée (mauvaise indication, durée inadéquate, mauvais choix de médicament).
Nous avons retenu quatre indicateurs pour évaluer la pertinence de la prescription d'antidépresseurs :
- le volume total d'antidépresseurs prescrits pour 1000 habitants par jour exprimé en Defined daily dose(DDD) (MH-6)
- le pourcentage d’adultes ayant pris des antidépresseurs au cours de l’année écoulée (MH-7)
- le pourcentage de traitements antidépresseurs de (trop) courte durée (< 3 mois) (MH-8)
- le volume d’antidépresseurs à effet anticholinergique prescrits chez des patients de plus de 65 ans (MH-9)
Il faut aussi tenir compte du fait que les antidépresseurs sont également prescrits pour d’autres raisons que la dépression, notamment pour les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), les troubles anxieux, la phobie sociale, le stress post-traumatique, ou certaines formes de douleurs chroniques.
RÉSULTATS
Volume total d'antidépresseurs prescrits exprimés en DDD (MH-6)
- Le volume total prescrit pour 1000 habitants par jour est passé de 42 DDD en 2002 à 79 DDD en 2016, avec d'importantes différences entre les régions (plus élevées en Wallonie qu'à Bruxelles et en Flandre).
- La même tendance à la hausse est observée dans tous les pays européens. La Belgique se situe toutefois au-dessus de la moyenne européenne, qui est de 70 DDD / 1000 hab / jour.
Source de données : Pharmanet (INAMI)
Source de données : Pharmanet (INAMI)
Source de données : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
Source de données : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018
Pourcentage d’adultes ayant pris des antidépresseurs au cours de l’année écoulée (MH-7)
- Le pourcentage d’adultes ayant pris des antidépresseurs au cours de l’année écoulée a proportionnellement moins augmenté, passant de 12,3% en 2006 à 13,1 % en 2016. Il existe cependant de grandes différences entre les régions : 11,2 % pour Bruxelles ; 11,9 % pour la Flandre ; 16,2 % pour la Wallonie.
- Ce pourcentage augmente clairement avec l'âge, avec plus de 20 % d'adultes sous antidépresseurs dans les tranches d'âge au-delà de 75 ans. C’est surtout chez les personnes âgées (65+) recevant des soins de longue durée que ce pourcentage est élevé: 48,6 % dans les maisons de retraite et 37,5 % dans les soins à domicile, contre 16,6 % chez celles qui ne nécessitent pas de soins. Par ailleurs, ces antidépresseurs ont souvent des effets anticholinergiques, dont les effets secondaires sont majorés chez les personnes âgées (risque de chutes) – voir ELD-10
Pourcentage de traitements antidépresseurs de (trop) courte durée (MH-8)
- Un pourcentage élevé de personnes (42,6 % en 2016) reçoivent un traitement antidépresseur pendant de trop courtes périodes (<3 mois), mais cette situation semble s'améliorer puisque ce chiffre était de 49,3 en 2007.
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Volume d’antidépresseurs à effet anticholinergique prescrits chez des patients de plus de 65 ans (MH-9)
- La prescription à des personnes âgées d’antidépresseurs connus pour leurs effets secondaires anticholinergiques (cause potentielle de chutes) stagne à 12 % pour la moyenne du pays (Flandre : 10 %, Wallonie 15 %, Bruxelles 14 %).
Source de données : Pharmanet (INAMI)
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Nombre de jours d’hospitalisations en psychiatrie (MH-10)
En Belgique comme dans beaucoup d’autres pays occidentaux, le domaine des soins de santé mentale a subi de profondes réformes. En très résumé, ces réformes visent à évoluer d’un modèle basé sur les « grandes institutions (asiles) isolées » vers un modèle où les soins sont dispensés aussi près que possible du milieu de vie naturel du patient. On devrait donc s’attendre à une tendance à la baisse des journées d’hospitalisation psychiatrique.
Cet indicateur contextuel permet de cerner cette évolution, même si, bien évidemment, le nombre d’hospitalisations dans les services hospitaliers de psychiatrie ne représente qu'une proportion relativement faible des personnes nécessitant des services de santé mentale.
RÉSULTATS
- Malgré les efforts de la réforme des soins de santé mentale visant à les soigner au plus près de leur milieu de vie naturel, le nombre de jours d'hospitalisation en psychiatrie a augmenté entre 2000 et 2016, passant de 305/1000 habitants en 2000 à 351/1000 en 2016.
- Les différences entre régions sont marquées, avec une forte augmentation en Flandre (+ 19 % de 2000 à 2016), une légère augmentation en Wallonie (+ 7 %) et une diminution à Bruxelles (-11 %).
Source de données : RPM
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Taux de réadmissions non planifiées pour des problèmes de santé mentale (MH-11)
Le taux de réadmissions dans les 30 jours en service de psychiatrie est couramment utilisé comme indicateur indirect du nombre de rechutes ou de complications après un séjour en hôpital psychiatrique ; il peut indiquer une sortie prématurée, un manque de coordination avec les soins ambulatoires ou un manque de continuité des soins. Toutefois, étant donné que la Belgique n’utilise pas d’identifiant unique pour les patients, un patient sorti d’un hôpital (ou service) psychiatrique qui se fait ré-hospitaliser dans un autre hôpital (ou service) psychiatrique ne sera pas pris en compte comme une réadmission.
RÉSULTATS
- Le taux de ré-hospitalisation pour problème de santé mentale dans les 30 jours est de 14,1 % (chiffre 2016), soit un niveau comparable à celui d'autres pays similaires.
- C’est en Flandre que ce taux est le plus élevé (14,7%) par rapport à la Wallonie (11,1%) et à Bruxelles (11,1%).
Source de données : RPM
Data source: NHS Benchmarking Network 2018
NZE: Nouvelle-Zélande, AUS: Australie, SCO: Ecosse, WAL: Pays de Galles, ENG: Angleterre, NLD: Pays-Bas, NIR: Irlande du Nord.
