Équité et inégalités de santé

Les inégalités socio-économiques en matière de recours aux soins de santé peuvent avoir diverses causes. Outre l’état de santé des individus et les besoins en soins qui en découlent, d’autres facteurs interviennent également, comme le statut socio-économique (niveau d’éducation, revenus, statut d’activité), la disponibilité des services, le mode de vie, la couverture par une assurance de santé (obligatoire ou complémentaire), etc.
En matière d’accès aux soins de santé, certaines inégalités peuvent être « justifiées », comme par exemple le fait de recevoir plus de soins que la moyenne de la population parce que l’on est atteint d’une maladie. D’autres inégalités d’accès aux soins, par contre, peuvent être considérées comme « injustes », par exemple celle liée à la différence de revenus. Les inégalités considérées comme injustes sont appelées « inéquités ».  

Nous avons pu observer, sur la base des données disponibles pour le rapport 2019, que les personnes appartenant à la catégorie sociale la plus défavorisée rencontrent davantage d’obstacles financiers quand elles recourent aux services de santé, que leur taux de participation au dépistage du cancer est plus faible, qu’elles vont moins souvent chez le dentiste, que leur consommation de médicaments (antibiotiques, antidépresseurs, polymédication) est plus élevée et que les femmes sont plus nombreuses à ne pas bénéficier du nombre recommandé de consultations prénatales. Par contre, leur index de continuité des soins avec leur médecin généraliste est meilleur.  

Nous avons également analysé 3 indicateurs contextuels de l’équité. Ces indicateurs n’expriment pas directement la performance du système de santé mais ils situent ce dernier dans un contexte plus ou moins favorable à la santé en général. Il s’agit du Coefficient de Gini (EQ-1) et de la mesure de la progressivité et de la régressivité du financement des soins de santé (EQ-2 et EQ-3).

En outre, un rapport supplémentaire sur l'équité a été publié en décembre 2020. Ce rapport analyse les inégalités dans l'accès, l'utilisation et le financement des soins à partir d’informations détaillées sur l'état de santé, les revenus, le niveau d'éducation, le statut d’activité ainsi que le recours aux soins et les dépenses de santé des individus et des ménages. Les résultats de ce rapport peuvent être téléchargés à partir du lien externe suivant : Performance du système de santé belge - Évaluation de l’équité.

Coefficient de Gini (EQ-1)

Le coefficient de Gini illustre la distribution des revenus d’un pays entre les différentes couches de la population. À ce titre, il fournit une mesure statistique des inégalités au sein d’une société: plus il est élevé, plus la répartition des richesses s’éloigne d’une répartition parfaitement égale entre tous les membres de la population. L’avantage de cet indicateur est de permettre des comparaisons entre pays; son inconvénient est d’être très global.

Le coefficient de Gini est considéré à l’échelon international comme un indicateur de l’inégalité des problèmes sociaux et de santé. En effet, des recherches ont montré qu’il existe une relation entre la manière dont les revenus d’un pays sont redistribués dans la population, l’apparition de certains problèmes de santé et le niveau de santé perçu par la population. La question des liens de cause à effet entre ces éléments reste toutefois ouverte.

RÉSULTATS
  • La Belgique se caractérise à la fois par une classe moyenne importante (ce qui limite les inégalités de revenus) et par un risque de pauvreté relativement élevé, en particulier pour les personnes peu scolarisées.
  • L’inégalité des revenus est relativement élevée avant redistribution par les impôts et les transferts. Mais grâce à son système de taxation, la Belgique est finalement l’un des pays les plus égalitaires d’Europe. Ceci pourrait avoir un impact positif sur la santé de la population et sur la consommation de soins de santé.
  • Un cinquième de la population est menacé de pauvreté et d’exclusion sociale; sur ce point, la Belgique s’aligne sur la moyenne de l'UE-15. Il existe des différences importantes selon l'âge et le niveau d'études:
    • les personnes âgées de 65 ans et plus ont un risque de pauvreté relativement plus élevé (bien qu’en diminution);
    • les personnes en âge de travailler (18 à 64 ans) présentent le risque de pauvreté le plus faible (bien qu’en augmentation), mais il existe des différences substantielles entre les personnes peu qualifiées et les personnes hautement qualifiées;
    • les enfants âgés de 17 ans ou moins présentent un risque accru de pauvreté, sans nette tendance à la hausse ou à la baisse pour la période 2005-2017.
Figure 1 - Coefficient de Gini du revenu disponible équivalent (année 2017*)  

HSPA fr Gini

*Les données pour l’Irlande et le Royaume-Uni sont de l’année 2016 .

Figure 2 - Coefficient de Gini avant et après taxation et transferts sociaux (année 2015)

 HSPA fr Gini before after

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Degrés de progressivité et de régressivité du financement des soins de santé (EQ-2 et EQ-3)

La couverture maladie universelle vise à garantir que tout le monde puisse utiliser les services de santé dont il a besoin sans éprouver de difficultés financières ni aggraver sa pauvreté. Cela implique que le poids du financement du système de santé ne devrait pas reposer de manière disproportionnée sur ceux qui souffrent de maladie; en d’autres termes, il devrait être largement indépendant des risques pour la santé.
Le financement public du système de santé repose sur une combinaison d'impôts directs et indirects et de cotisations d'assurance sociale. Chacun y contribue, au moins potentiellement, via différents types de mécanismes :

  • les impôts directs (p. ex. l'impôt des personnes physiques), dont le taux moyen augmente avec le revenu imposable; ils sont qualifiés de progressifs.
  • les impôts indirects (p. ex. la TVA), qui sont fixes dans la mesure où ils sont les mêmes pour tout le monde. Ils sont qualifiés de régressifs parce que les personnes à faibles revenus en paient proportionnellement plus par rapport à leurs revenus (les moins riches dépensent la quasi-totalité de leurs revenus pour la consommation alors que les plus riches n'en utilisent qu'une moindre partie).
  • les cotisations sociales sont une partie fixe des revenus bruts du travail (avec quelques exceptions). Une telle source de financement est qualifiée de proportionnelle.

La proportion de chacune de ces sources de financement des soins de santé a des implications sur la redistribution et la solidarité. Le financement des soins de santé est dit progressif quand la contribution relative de chacun aux dépenses de soins de santé augmente en fonction de ses revenus; dans le cas contraire, le financement est dit régressif.

RÉSULTATS
  • Le financement public du système de santé devient plus progressif, en particulier depuis la 6e réforme de l'État. Néanmoins, la part des recettes proportionnelles et des recettes régressives est supérieure à la part des recettes progressives.
  • Les recettes proportionnelles suivent une tendance à la baisse compte tenu de l'importance décroissante des contributions sociales en tant que source de financement.
Tableau 1 : Évolution des indicateurs de progressivité du financement du système de soins de santé (2005-2014)
Sources: SPF Sécurité sociale, Rapports annuels de l’Office national de la sécurité sociale, Vade Mecum de données financières et statistiques sur la protection sociale en Belgique, Rapports annuels de l’Institut national de la sécurité sociale des travailleurs indépendants, Budget INAMI Livre 2018 sur la sécurité sociale par la Cour des comptes, comptes nationaux, calculs du KCE
 

2007

2011

2015

2017
(provisoires)

Rapport des recettes proportionnelles/
recettes totales (en %)

61,5%

53,8%

57,8%

52,6%

Rapport des recettes progressives/
recettes totales (en %)

7,3%

7,0%

12,8%

14,1%

Rapport des recettes régressives/
recettes totales (en %)

25,2%

34,1%

23,9%

26, 7%

Rapport des recettes régressives/
progressives

3,47

4,87

1,86

1,89

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Les contributions personnelles (encore plus) appauvrissantes et catastrophiques (EQ-4 et EQ-5)

Les contributions personnelles sont dites « appauvrissantes » si les ressources financières du ménage ne sont pas suffisantes pour couvrir à la fois les dépenses indispensables aux besoins des bases et les contributions personnelles aux soins de santé. Chez les ménages pauvres, c’est-à-dire ceux qui ont des ressources financières qui ne sont pas suffisantes pour couvrir leurs besoins de base, ces contributions sont considérées comme « encore plus appauvrissantes ».

Les contributions personnelles aux dépenses de santé sont dites « catastrophiques » lorsqu’elles représentent plus de 40% des dépenses totales du ménage hors besoin de base. Ce qui signifie que les contributions personnelles (encore plus) appauvrissantes sont toujours considérés comme catastrophiques.

Ces indicateurs permettent de mesurer difficultés financières lorsqu’on a recours aux soins de santé. En effet, dans un système de santé idéal, les ménages devraient payer pour des soins de santé à hauteur de leur capacité financière et le recours au soin de santé ne devrait pas les plonger dans une situation de (plus grande) précarité financière.

RESULTATS
  • En 2018, 0,8 % des ménages ont dû faire face à des contributions personnelles dites « (encore plus) appauvrissantes », ce qui correspond à une amélioration par rapport à l’année 2016 et à un meilleur résultat que la France (2011 : 1,2%) et l’Allemagne (2013 : 1,2%) par exemple.
  • En 2018, 3,8 % des ménages ont dû faire face à des contributions personnelles dites « catastrophiques ». Ce résultat correspond à la moyenne européenne mais il est moins bon que celui de l’Allemagne (2013 : 2,4 %) ou de la France (2011 :1,9 %).
  • Les dépenses des ménages confrontés à des contributions personnelles catastrophiques diffèrent sensiblement des dépenses de la population générale. Chez eux, ce sont surtout les dépenses relatives aux dispositifs médicaux (23 %), aux soins hospitaliers (20 %) et aux soins dentaires (16 %) qui représentent une part importante. Les contributions personnelles pour les médicaments représentent par ailleurs une part plus restreinte (10 %).
Figure 3 - Proportion de ménages confrontés à des contributions personnelles (encore plus) appauvrissantes, dernière année disponible, UE-9

  EQ4 FR

Figure 4 - Proportion de ménages confrontés à des contributions personnelles catastrophiques, dernière année disponible, UE-9

 EQ5B FR 

Figure 5 - Répartition des contributions personnelles par service de santé parmi la population et les ménages confrontés à des contributions personnelles catastrophiques

  EQ5A FR

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