Soutenabilité du système de santé

La soutenabilité d’un système peut se définir comme sa capacité à être financé durablement par les recettes collectives ; à fournir et entretenir l’infrastructure, les ressources humaines (p.ex. grâce à l’éducation et de la formation), les installations et les équipements nécessaires ; à se montrer innovant et à réagir aux besoins émergents.

C’est donc une dimension aussi large qu’hétérogène. Nous avons choisi de la décliner en 4 sous-dimensions :

• la soutenabilité financière : économique et fiscale 
• la soutenabilité en termes de ressources humaines 
• la soutenabilité en termes d’infrastructures et équipements disponibles
• la soutenabilité en termes de capacité d’innovation

Certains indicateurs de cette dimension sont dits "d’évolution future" (S-18, S-19 et S-20). Contrairement aux autres, ils évaluent la soutenabilité du système de santé en se basant sur des modèles de projections et pas uniquement sur des données passées. La pertinence de cette approche et la sélection des indicateurs concernés ont fait l’objet d’un rapport séparé (rapport KCE 341).

La plupart de ces indicateurs sont contextuels, c’est-à-dire qu’ils ne sont ni « bons », ni « mauvais », mais qu’ils permettent d’avoir une image globale de la situation.

Résumé des indicateurs de la soutenabilité du système de santé

(ID) indicateur		Score	BEL	Année	Fla	Wal	Bxl	Source	UE-15 (moyenne)
Dépense et financement des soins de santé
S-1	Dépenses courantes de santé (% du PIB)	→	10,0	2016	-	-	-	SHA, OCDE	9,5
S-2	Dépenses courantes de santé par habitant (en US $ PPA)	↗	4660	2016	-	-	-	SHA, OCDE	4539
S-3	Dépenses courantes de santé (% financé par le secteur public)	→	78,8	2016	-	-	-	SHA, OCDE	76,6
S-20 NEW 2021	Projection des dépenses publiques de santé (% du PIB), évolution en points de pourcentage		+0,79	2019-2024	-	-	-	Comité d’étude sur le vieillissement	-
Ressources humaines
S-4	Nouveaux diplômés en médecine (/100 000 habitant)	↗	12,1 (14,8)	2015 (2017)	-	-	-	SPF cadastre, OCDE 2018	14,2 (UE-13)
S-14 NEW 2019	Médecins formés à l’étranger (% des médecins autorisés à exercer)	↗	11,5	2015	-	-	-	SPF, OCDE 2018	13,9 (UE-10)
S-5	Nouveaux diplômés en médecine devenant MG (% des diplômés avec spécialisation médicale)		31,1	2016	34,9*	27,3*	-	INAMI	-
S-6	Âge des MG en activité (ETP, ans)		52,7	2016	52,0*	53,8*	-	INAMI	-
S-7	Médecins de +55 ans (% des médecins en activité)		44,4	2015	41,3*	47,8*	-	INAMI, OCDE 2018	-
S-15 NEW 2019	MG de +55 ans (% des MG en activité)		54.5	2015	51.1*	58.6*	-	INAMI	-
S-18 NEW 2021	Projection du nombre de contacts avec des MG (demande), évolution en %		+7.1	2020-2025	+7.4	+7.0	+5.5	Bureau fédéral du Plan
S-19 NEW 2021	Projection du nombre de MG actifs dans les soins de santé (offre), évolution en %		+2.6	2021-2026	+4.1*	+0.4*		SPF, cellule de planification
Ressources humaines
S-8	Nouveaux diplômés en soins infirmiers (/100 000 habitants)	↗	49,7	-	-	-	-	SPF cadastre, OCDE 2018	42,3 (UE-13)
S-9	Infirmiers détenteurs d’un bachelier (% des nouveaux diplômés)	→	55,7	2017	48,8*	64,8*	-	SPF cadastre	-
S-10	Infirmiers de +50 ans (% des infirmiers professionnellement actifs)	C	33,4	2016	34,1	31,3	35,2	SPF	-
S-16 NEW 2019	Infirmiers formés à l'étranger (% des infirmiers autorisés à exercer)	↗	3,2	2015	-	-	-	SPF cadastre, OCDE 2018	3,2(UE-8)
Infrastructure
S-11	Nombre de jours-lits en hôpitaux aigus (par habitant)		1,1	2016	1,06	1,17	1,04	RHM, OCDE	1,0
Innovation
S-13	Pourcentage des MG utilisant le dossier médical global électronique (eDMG) via MyCareNet (%)		58	2018 (T3)	-	-	-	e-santé	-
S-17	Dossier médical global électronique (% de tous les dossiers médicaux globaux)		65	2016	67	59	62	AIM, INAMI	-

* En fonction du rôle linguistique du diplôme du médecin (et non de la région)

Certains indicateurs analysés dans d’autres sections de ce rapport peuvent également être interprétés en termes de soutenabilité :

• parmi les indicateurs de soins aux personnes âgées: les proportions de personnes âgées soignées en établissements de soins de longue durée (ELD-1) ou à domicile (ELD-2), le nombre de lits disponibles pour les soins de longue durée (ELD-4), l’utilisation optimale des lits en MRS (ELD-5), le nombre de gériatres en activité (ELD-6).

Soutenabilité financière (S-1, S-2, S-3)

La soutenabilité financière d’un système de santé repose sur l’évolution des dépenses consacrées aux soins de santé. Elle comprend deux versants : la soutenabilité économique, qui fait référence à la part du Produit Intérieur Brut (PIB) consacrée aux dépenses de santé, et la soutenabilité fiscale, qui désigne la capacité à récolter suffisamment de moyens publics (via les impôts et cotisations sociales) pour couvrir les dépenses (publiques) de santé.

• La soutenabilité économique est mesurée ici par deux indicateurs : les dépenses totales de santé exprimées en % du Produit intérieur brut (PIB) (S-1) et les dépenses totales de santé exprimées en € par habitant (S-2).
• La soutenabilité fiscale est mesurée par le pourcentage des dépenses de santé financées par des fonds publics, c’est-à-dire une mesure de la capacité du système à rester financé par des fonds publics (S-3)

La comparaison de S-1 (dépenses totales) et S-3 (dépenses publiques) permet d’évaluer les deux versants de la soutenabilité financière du système.
L’indicateur S-2 (dépenses par habitant) est surtout utilisé pour les comparaisons internationales. Ces trois indicateurs sont contextuels c’est-à-dire qu’ils ne sont ni « bons », ni « mauvais », mais permettent de cerner le contexte de soutenabilité du système de santé.

RÉSULTATS

• Les dépenses de santé totales pour la Belgique, en 2016, étaient de 42,43 milliards €, et sont en augmentation.
• Ces dépenses de santé représentent 10,0% du produit intérieur brut (PIB) belge (S-1); ce pourcentage reste relativement stable au fil des ans (Figures 1 et 2).
• Par habitant, et exprimé en Parité de Pouvoir d’Achat (US $ PPA), une unité internationale qui permet de comparer les pays entre eux en tenant compte du pouvoir d’achat de chaque pays, cela représente 4 660 US $ PPA, ce qui est très proche de la moyenne de l'UE-15 (4 539 US $ PPA) (Figures 3 et 4).
• En 2016, 78,8% des dépenses de santé sont financées par le secteur public (33,44 milliards €). Ce pourcentage est en légère augmentation (76,3% en 2006 versus 78,8% en 2016) et est légèrement supérieur à la moyenne européenne (76,6% en 2016) (Figures 5 et 6) .
• Les trois sources de revenus publics du secteur de la santé sont les cotisations d’assurance sociale des employés (17,7%) et des employeurs (32,6%) et les transferts provenant des recettes intérieures des administrations publiques (49,7%).

Figure 2 - Dépenses courantes de santé, en pourcentage du PIB, comparaison internationale, 2016
Source de données: SHA, Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 4 - Dépenses courantes de santé par habitant, en US $ PPA, comparaison internationale, 2016
Source de données: SHA, Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

Figure 6 - Dépenses courantes de santé, pourcentage financé par le secteur public, comparaison internationale, 2016
Source de données: SHA, Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018

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Soutenabilité en termes de ressources humaines

Une sous-dimension importante de la soutenabilité d’un système de santé est sa capacité à former et à entretenir un contingent suffisant de professionnels de la santé.

Nous proposons ici une série d’indicateurs permettant de cerner cet enjeu essentiel :

• le nombre de jeunes diplômés en médecine (S-4) et en soins infirmiers (S-8), ainsi que les proportions d’entre eux qui ont obtenu leur diplôme à l’étranger (S-14);
• les perspectives de renouvellement de la médecine générale via le nombre de jeunes diplômés choisissant cette orientation (S-5) et l’âge moyen des médecins généralistes en activité (S-6) ;
• la part des professionnels de la santé qui prendront leur retraite dans un avenir proche (S-7 pour les médecins, S-15 pour les médecins généralistes, et S-10 pour les infirmiers) ;
• le niveau de formation du personnel infirmier (S-9).

Ces indicateurs doivent être interprétés conjointement avec les indicateurs d’accessibilité en termes de ressources humaines, qui renseignent sur la densité actuelle en médecins et infirmiers en activité.  

Nombre de nouveaux médecins autorisés à pratiquer (diplômés en Belgique et à l’étranger) (S-4)

Le nombre de nouveaux médecins diplômés chaque année est le reflet de choix politiques posés quelques années plus tôt par rapport au nombre d’étudiants admis en spécialisation. 

En 1997, le gouvernement fédéral belge a décidé d’instaurer un système de quotas afin de limiter l’accès aux formations spécifiques en médecine générale et en médecine spécialisée («contingentement»). Ce système est entré en vigueur en 2004, c'est-à-dire une fois que tous les étudiants inscrits avant la décision ont eu achevé leur formation. Deux types de quotas coexistent :
- un quota fédéral maximum à ne pas dépasser pour l’ensemble des spécialités ;
- des quotas minimaux à atteindre pour les spécialités nouvelles ou qui requièrent une attention particulière : médecine générale, médecins spécialistes en psychiatrie infanto-juvénile, médecine d’urgence, médecine aiguë et gériatrie.
Ces quotas sont ensuite répartis entre la Communauté flamande et la Fédération Wallonie-Bruxelles. Ce système de quota ne s’applique qu’aux médecins formés (formation de base) en Belgique ; certaines spécialisations en sont exclues (spécialisations en gestion de données de santé, en médecine légale, en médecine du travail et en médecin d’assurance et expertise médicale).
Un système de « lissage » a également été mis en place, permettant aux universités de puiser dans les quotas des années suivantes pour pouvoir accorder un agrément à leurs étudiants actuels et/ou de reporter les quotas non utilisés aux années suivantes. De plus, depuis la 6^e réforme de l’état, l’état fédéral reste compétent pour fixer le quota maximum, réparti par Communautés, tandis que les Communautés sont responsables de leurs sous-quotas respectifs.

En Belgique, la formation médicale de base dure six ans (3 ans de baccalauréat + 3 ans de master), au terme desquels les étudiants reçoivent un diplôme de médecin et se voient accorder un « visa » (licence to practise) délivré par le SPF Santé publique, les autorisant à pratiquer en Belgique, ainsi qu’un numéro INAMI permettant le remboursement de leurs prestations par l’assurance maladie. Ils doivent également s’inscrire à leur Ordre provincial des Médecins.
Les nouveaux diplômés suivent ensuite une formation de spécialisation de trois à sept ans, selon la spécialité (voir aussi l’encadré ci-dessus sur les quotas). 

La Belgique accueille également des médecins formés à l'étranger, c’est-à-dire des médecins qui ont obtenu leur diplôme de médecin dans un autre pays et qui ont ensuite reçu un visa les autorisant à exercer en Belgique. Ils ne sont toutefois pas tous réellement actifs. 

Cet indicateur (contextuel) permet donc d’appréhender le flux de nouveaux médecins, constitué d’une part des nouveaux diplômés d’universités belges, et d’autre part, de médecins diplômés à l'étranger qui reçoivent un visa pour pratiquer en Belgique. 

RÉSULTATS

• En 2017, 1685 étudiants ont obtenu leur diplôme de base en médecine dans les universités belges, ce qui correspond à un taux de 14,8 nouveaux diplômés par 100.000 habitants. Il y en avait 845 en Communauté flamande et 840 en Fédération Wallonie-Bruxelles (Tableau 1).
• Parmi eux, il y avait 59.7 % de femmes et 40.3 % d’hommes (Tableau 1).
• Parmi eux, il y avait 12,6 % de non-Belges. Leur répartition diffère fortement selon la communauté : 7 % pour la Communauté flamande (taux stable) et 18 % pour la Fédération Wallonie-Bruxelles (forte augmentation depuis 2013). Une partie importante de ces non-Belges sont des Français venus étudier en Belgique mais on y retrouve également une proportion croissante d’étudiants d’autres nationalités européennes et non-européennes (Figure 7).
• En 2017, 436 médecins diplômés à l’étranger ont reçu un visa pour pratiquer en Belgique, ce qui correspond à 20,6 % du nombre total de visas délivrés cette année-là. Ce nombre de nouveaux arrivants semble en diminution (il y en avait 566 en 2015). Parmi ces médecins diplômés à l’étranger, il y a 6,7 % de Belges (Tableau 2).
• Comparaison internationale (chiffres de 2015) : la densité de nouveaux diplômés en médecine en 2015 (12,1 pour 100 000 habitants) place la Belgique légèrement en dessous de la densité moyenne des autres pays européens (14,2 pour 100 000 habitants). Ce chiffre est toutefois en augmentation, comme on le voit dans les résultats de 2017 ci-dessus (14,8 pour 100 000 habitants), mais il est trop tôt pour dire dans quelle mesure cela nous déplace dans le classement international (Figures 8 et 9).

Figure 9 - Nombre de diplômés en médecine (dans une université belge), par 100 000 habitants, comparaison internationale, 2015
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018; Moyenne UE = Basée sur les 13 pays de l’EU-15 pour lesquels les données étaient disponibles

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Proportion de médecins diplômés à l’étranger  (S-14)    

Le recrutement de médecins formés à l'étranger permet également de maintenir un nombre suffisant de médecins dans un pays. Dans un « Code de pratique mondial pour le recrutement international de personnel de santé » (WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel) ", l'Organisation mondiale de la santé (OMS) encourage cependant les pays à devenir plus ‘autonomes’ dans la formation de leurs professionnels de la santé.

RÉSULTATS

• En 2017, sur un total de 63 381 médecins détenteurs d’un visa de pratique pour la Belgique, 7 606 avaient un diplôme obtenu à l’étranger (12 %). Cette proportion de médecins diplômés à l’étranger est en augmentation (Figure 10).
• La moitié de ces médecins provient de trois pays : la France (18 %), la Roumanie (17 %) et les Pays-Bas (16 %). (voir Figure 11).
• Comparaison internationale (2015): la proportion de médecins formés à l'étranger par rapport au nombre total de médecins en exercice varie de moins de 5% en Italie et aux Pays-Bas jusqu’à plus de 35 % en Irlande. La moyenne belge est légèrement en dessous de la moyenne de l'UE-10 (13,9 %). (Figure 12)

Figure 12 - Médecins formés à l’étranger, en pourcentage des médecins autorisés à exercer, 2015
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018; Moyenne UE = Basée sur les 10 pays de l’EU-15 pour lesquels les données étaient disponibles

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Perspectives de renouvellement de la médecine générale  (S5-S6)

Parmi les médecins généralistes actuellement en activité, beaucoup approchent de l’âge de la retraite. Il est donc essentiel d’attirer de jeunes diplômés vers la médecine générale afin de maintenir l’équilibre global du système de soins.

Ces deux indicateurs permettent de cerner les perspectives de renouvellement de la population actuelle de médecins généralistes :

• la proportion de nouveaux diplômés en médecine qui ont opté pour la médecine générale, mesurée 2 ans après l’obtention du diplôme (S-5)
• l’âge moyen (par équivalent temps plein) des médecins généralistes en activité (S-6)

RÉSULTATS
Proportion de diplômés s’orientant vers la médecine générale (S-5)

• La proportion de diplômés en médecine qui s’orientent vers la médecine générale augmente lentement ; en 2016, elle était de 31 %, ce qui reste inférieur au nombre nécessaire pour remplacer ceux qui partent à la retraite.
• Dans les années 1990, cette proportion était d’environ 40 % (proportion que la Commission de Planification estime que l’on devrait idéalement ré-atteindre). Elle a ensuite chuté sous les 25% entre 2000 et 2010, lorsque le système de quotas a été instauré. On observe une légère amélioration depuis 2011, principalement en Flandre, mais le nombre de médecins généralistes reste encore trop faible : 35 % en Communauté flamande et 27 % en Fédération Wallonie-Bruxelles (chiffres 2017).

Âge moyen des médecins généralistes  (S-6)

• Au fils des ans, on observe un vieillissement des médecins généralistes. L’âge moyen des médecins généralistes (en ETP) est de 52,7 ans en 2016, contre 46,6 ans en 2000.
• L’âge moyen est plus élevé en Fédération Wallonie-Bruxelles qu’en Communauté néerlandophone (53,8 contre 52,0 respectivement en 2016, basé sur la langue du diplôme)
• En comparaison avec les autres spécialités, les médecins généralistes sont en moyenne plus âgés. En 2000 leur âge moyen était similaire à celui des autres médecins.
• Cette situation s’explique à la fois par le fait que les généralistes plus âgés travaillent plus longtemps et par le manque de nouveaux diplômés.

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Proportion de médecins (S-7) et de médecins généralistes (S-15) en activité âgés de 55 ans et plus

Le vieillissement des médecins suscite assez bien d'inquiétudes dans l’ensemble de l’Europe car l’on craint de ne pas disposer de suffisamment de nouveaux médecins pour les remplacer. Cet indicateur donne une estimation approximative de la proportion de médecins qui prendront leur retraite dans les 10 années à venir (bien que de nombreux médecins continuent à exercer après 65 ans).

RÉSULTATS  
Proportion de médecins en activité âgés de 55 ans et plus (S-7)

• 44,9% des médecins en exercice en Belgique avaient plus de 55 ans en 2016, contre 24,1% en 2000.
• Cette évolution s’observe dans l’ensemble de l’Europe mais la Belgique figure parmi les pays qui comptent la plus grande proportion de médecins de plus de 55 ans (Moyenne EU-12 en 2015: 34,5 %, comparé à 44,4 % en Belgique, dont 41.3 % en Communauté flamande et 47.8 % en Fédération Wallonie-Bruxelles).

Proportion de médecins généralistes en activité âgés de 55 ans et plus (S-15)

• Pour les médecins généralistes, cette proportion est encore plus importante : 54.5 % en 2015, dont 51.1 % en Communauté flamande et 58.8 % en Fédération Wallonie-Bruxelles (distinction basée sur la langue du diplôme).

Figure 17 - Médecins généralistes de 55 ans et plus (en pourcentage des médecins généralistes en activité), 2000-2015
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018; Moyenne UE = Basée sur les 12 pays de l’EU-15 pour lesquels les données étaient disponibles

Attention, les définitions du niveau d'activité des médecins en exercice peuvent varier d'un pays à l'autre ; cela ne devrait toutefois pas affecter les évolutions dans le temps.

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Nombre de nouveaux diplômés en soins infirmiers en Belgique(S-8)

Maintenir le nombre d'infirmiers nécessite des investissements dans la formation ainsi que dans l'attractivité de la profession. De nombreux pays industrialisés ont pris des mesures pour augmenter le nombre d'étudiants dans les programmes d'enseignement infirmier en réponse aux préoccupations concernant la pénurie actuelle ou anticipée. En effet, dans de nombreux pays, la main-d'œuvre infirmière vieillit. En Belgique, plusieurs mesures ont été prises pour augmenter le nombre de diplômés en soins infirmiers, comme le Projet 600 qui offre aux employés du secteur de la santé la possibilité d’étudier les soins infirmiers avec maintien de leur salaire.

RÉSULTATS

• En 2017, 6 357 étudiants ont obtenu leur diplôme d'infirmier en Belgique (3538 bacheliers (anciennement A1) et 2819 infirmiers brevetés (anciennement A2)), ce qui correspond à 50 nouveaux diplômés pour 100.000 habitants. Ce chiffre est en augmentation constante (Figure 19).
• Parmi ces nouveaux diplômés, 85,5 % sont des femmes et 14,5 % des hommes, ce qui est une proportion assez stable dans le temps.
• Parmi ces nouveaux diplômés, 57,4 % viennent de la Communauté flamande et 42,6 % de la Fédération Wallonie-Bruxelles.
• 15,9 % de ces nouveaux diplômés ne sont pas belges. La proportion d’étudiants d’origine étrangère dans les écoles d’infirmiers belges diffère considérablement d’une communauté à l’autre (Figure 18) : en Communauté flamande, le taux est stable aux alentours de 3 à 4 %, tandis qu’en Fédération Wallonie-Bruxelles, il est de 32 % (15,5% si l’on se base sur le lieu de résidence).
• La densité de 49,7 diplômés en soins infirmiers pour 100 000 habitants est supérieure à la moyenne de l'UE-13 qui est de 42/100 000 habitants (Figures 19 et 20). Toutefois, ces chiffres sont biaisés par la forte proportion d’étudiants français venant étudier en Fédération Wallonie-Bruxelles, dont la majorité retourne ensuite dans leur pays pour pratiquer.

Figure 20 - Nombre de diplômés en soins infirmiers (diplôme belge), par 100 000 habitants, comparaison internationale, 2015
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018; Moyenne UE = Basée sur les 13 pays de l’EU-15 pour lesquels les données étaient disponibles

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Nombre d’infirmiers diplômés à l'étranger qui ont un visa de pratique en Belgique (S-16)

Les infirmiers formés à l'étranger sont définis comme des infirmiers ayant obtenu un diplôme reconnu dans un autre pays et ayant obtenu un visa délivré par le Service public fédéral Santé publique afin de pouvoir exercer en tant qu'infirmier en Belgique.

 RÉSULTATS

• En 2017, sur un total de 202.402 infirmiers détenteurs d’un visa les autorisant à pratiquer en Belgique, 7.248 (3,6 %) ont un diplôme étranger. Cette proportion augmente au fil du temps, passant de 0,5 % en 2005 à 3,2 % en 2015 et 3,6 % en 2017.
• La proportion d’infirmiers formés à l’étranger est bien inférieure à celle des médecins formés à l’étranger (3,5 % en 2017 en Belgique, contre 12.0 % pour les médecins formés à l’étranger), mais en nombres absolus, les chiffres sont très similaires (7 248 infirmiers formés à l'étranger et 7 606 médecins formés à l'étranger en 2017).

Figure 22 - Infirmiers formés à l’étranger, en pourcentage des infirmiers autorisés à exercer, 2015
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018; Moyenne UE = Basée sur les 8 pays de l’EU-15 pour lesquels les données étaient disponibles

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Proportion de nouveaux diplômés en soins infirmiers détenteurs d’un bachelier (S-9)

En Belgique, il existe deux niveaux de diplômes en soins infirmiers : les diplômes de niveau-bachelier (anciennement A1) et les diplômes de niveau brevet (anciennement A2).
Il est établi que le niveau de formation du personnel infirmier est fortement corrélé avec le niveau de santé des patients : chaque augmentation de 10 % de la proportion de personnel infirmier détenteur d’un diplôme de niveau A1 est associée à une diminution de 5 % de la mortalité des patients . Aux États-Unis, l’(IOM) recommande d’atteindre un effectif infirmier comprenant 80 % de bacheliers d’ici 2020 (en partant d’un peu plus de 50 % en 2010). En Belgique, les responsables politiques n’ont pas (encore) formulé d’objectifs à ce sujet.

RÉSULTATS

• Le pourcentage d’infirmiers titulaires d’un bachelier (A1) est de 55,7 % en 2017.
• Ce pourcentage a fortement augmenté entre 2007 (20,1 %) et 2011 puis tend à se stabiliser aux alentours de 55 %.
• Les proportions de nouveaux diplômés ayant obtenu un niveau de bachelier diffèrent sensiblement entre les deux communautés : 64,8 % en Fédération Wallonie-Bruxelles et 48.8 % en Communauté flamande.

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Proportion d’infirmiers âgés de plus de 50 ans (S-10)

À côté du nombre total d'infirmiers professionnellement actifs dans un pays, leur moyenne d’âge a également des conséquences importantes sur l'offre actuelle et future de leurs services sur le marché du travail. Dans les pays industrialisés, le vieillissement de cette main d’œuvre suscite de l'inquiétude depuis de nombreuses années, car il pourrait annoncer une pénurie si l’on ne forme pas suffisamment de nouvelles recrues pour les remplacer. Une autre préoccupation est que de nombreux infirmiers/infirmières quittent leur emploi avant l’âge de la retraite.
La proportion du personnel infirmier professionnellement actif âgé de 50 ans et plus fournit une estimation approximative du nombre de ceux qui prendront leur retraite dans les 10 ans à venir (bien qu’un nombre important quittent leur emploi avant l’âge officiel de la retraite). Cet indicateur doit être analysé en même temps que le nombre actuel d’infirmiers en exercice et le nombre de nouveaux diplômés en soins infirmiers.

RÉSULTATS

• Sur les 143.470 infirmiers exerçant une activité professionnelle sur le marché du travail belge en 2016, 33,4 % ont plus de 50 ans (34,1 % en Flandre, 31,3 % en Wallonie et 35,2 % à Bruxelles) et 18,4 % ont 55 ans ou plus (18,3 % en Flandre, 17,9 % en Wallonie et 20,5 % à Bruxelles).
• En Flandre et à Bruxelles, la majorité des infirmiers professionnellement actifs ont entre 50 et 55 ans, tandis qu'en Wallonie, ils ont entre 40 et 45 ans.

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Soutenabilité en termes d’utilisation des infrastructures: Nombre de jours d’hospitalisation en soins aigus par habitant (S-11)

Le nombre de jours d’hospitalisation en soins aigus par habitant donne une indication des besoins de la population et donc des infrastructures nécessaires pour les satisfaire. Dans ce rapport, nous exprimons cet indicateur en « jours-lits d’hospitalisation par habitant », c’est-à-dire une combinaison du nombre d'admissions à l'hôpital par habitant et de la durée moyenne d'hospitalisation.
Le nombre de jours-lits d’hospitalisation en soins aigus (hospitalisations classiques uniquement, à l’exclusion des hospitalisations de jour) est resté relativement stable ces 10 dernières années, autour de 1,1 jour-lit de soins aigus par habitant (S-11) – un chiffre qui est également proche de la moyenne européenne, mais qui reste élevé par rapport à certains pays comme les Pays-Bas (0,5). Cette stabilité s’explique par le fait que d’une part, la durée moyenne du séjour a fortement diminué durant cette période, et d’autre part, le nombre d’hospitalisations classiques a augmenté. Si on émet l’hypothèse que l’augmentation du nombre d’hospitalisations classiques s’explique p.ex. par le vieillissement de la population et si le raccourcissement des séjours n’a pas d’impact négatif sur les résultats de santé, alors leur effet combiné peut s’interpréter comme le signe d’une efficience accrue du secteur hospitalier au niveau macro.

RÉSULTATS

• En 2016, le nombre de jours-lits d’hospitalisation en soins aigus était de 1,1 par habitant.
• Ce nombre est resté relativement stable ces 10 dernières années, passant de 1,13 en 2006 à 1,09 en 2016 (Figure 25).
• Les résultats de la Belgique sont similaires à la moyenne européenne (basée sur 10 pays) et suivent une évolution parallèle dans le temps (Figures 25 et 26).

Figure 26 - Nombre de jours-lits en hôpitaux aigus par habitant, comparaison internationale, 2016
Source de données: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2018; Moyenne UE = Basée sur les 10 pays de l’EU-15 pour lesquels les données étaient disponibles

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Soutenabilité en termes d’innovation: Progression de l’e-santé (S-13 et S-17)

L'utilisation de nouvelles technologies dans le système de soins est un signe que ce système est innovant. En Belgique, les différentes formes d’utilisation de moyens et services basés sur les nouvelles technologies de l'information et de la communication (TIC) en matière de santé peuvent être regroupées sous les dénominations de e-santé (les dossiers médicaux électroniques, les prescriptions électroniques, etc.) et de télé-santé (la télé-médecine et la santé mobile).

En 2012, un « plan d'action e-santé » a été adopté par les différentes autorités de santé (9 ministères au sein des entités fédérales et fédérées) pour une période de 5 ans (2013-2018). Vingt actions concrètes ont été définies, avec pour objectifs de développer les échanges de données entre les prestataires de soins, d'accroître la participation et les connaissances des patients, de développer une terminologie commune, de simplifier les procédures administratives, d'améliorer l'efficacité et d’évoluer vers une gouvernance transparente avec tous les acteurs impliqués. En 2018, environ 75% de ces objectifs étaient atteints.

En 2018, la Conférence interministérielle Santé publique a décidé de lancer un nouveau plan 2019-2021 pour prolonger et renforcer la coordination des projets en cours. Ce plan intégrera probablement des indicateurs. Dans l’attente, seuls quelques indicateurs de processus difficiles à interpréter sont disponibles.

Dans ce rapport, nous avons choisi de mesurer le degré d’informatisation des dossiers médicaux et des procédures de gestion administrative des soins, deux leviers qui devraient, à terme, améliorer la coordination, la continuité et la qualité des soins, éviter les examens inutiles ou (trop souvent) répétés et les prescriptions contradictoires, favoriser la réorientation judicieuse de patients vers d'autres prestataires de soins et la communication entre ceux-ci. Enfin, en intégrant des rappels et des liens vers les recommandations de bonnes pratiques, les dossiers médicaux informatisés (DMI) pourront améliorer la qualité et l’adéquation des soins.

Les deux indicateurs retenus sont :

• la proportion des dossiers médicaux globaux (DMG) qui sont informatisés (S-17)
• la proportion de médecins généralistes utilisant un dossier médical informatisé (DMI ou eDMG) via MyCareNet (S-13)

MyCareNet est une plateforme centralisée permettant à tous les prestataires et institutions de soins d’échanger des informations avec les mutualités de manière simple, fiable et sécurisée.

RÉSULTATS 
Proportion des dossiers médicaux globaux (DMG) informatisés (S-17)

• En 2017, 65% des DMG étaient des dossiers médicaux informatisés (DMI) mais on observe des variations géographiques, avec 67% en Flandre, 62% à Bruxelles et 59% en Wallonie (chiffres 2017). Dans certaines parties du Hainaut, du Limbourg ou de la province de Liège, la part de DMI est inférieure à 50% (Figure 27).

Proportion de médecins généralistes utilisant un DMI via MyCareNet (S-13)

• Depuis l'introduction de MyCareNet, on observe une augmentation continue du nombre de médecins généralistes utilisant un DMI via MyCareNet, de 16% au premier trimestre de 2016 à 58% au troisième trimestre de 2018 (Figure 28).

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Projections sur les évolutions futures (S-18, S-19, S-20)

La plupart des indicateurs utilisés pour évaluer la performance du système de santé sont basés sur les données disponibles et leur évolution dans le temps jusqu’à aujourd’hui. Cela permet déjà d’identifier certains points d’attention.

Toutefois, un rapport sur la performance du système de santé doit également pouvoir jouer un rôle prédictif. C’est pour cette raison que les indicateurs dits ‘de projection’ ou ‘d’évolution future’ ont été ajoutés à la dimension de soutenabilité : ils évaluent la durabilité du système de soins de santé en utilisant des projections statistiques (modélisations) pour l'évolution future des indicateurs. À ce titre, ils permettent d'identifier un éventuel déséquilibre à venir, par exemple entre l'offre et la demande.

En 2021, trois indicateurs d’évolution future ont été ajoutés :

• L’évolution de la soutenabilité en termes de ressources humaines, mesurée par deux indicateurs : la projection, à l’horizon 2025, de l’évolution de la demande de médecins généralistes (mesurée par le nombre de contacts) (S-18) et la projection, à l’horizon 2026, de l’évolution de l’offre (S-19).
• L’évolution de la soutenabilité financière mesurée par la projection de l’évolution des dépenses de santé (% du PIB) à l’horizon 2024 (S-20).

Évolution de l’offre et de la demande en termes de ressources humaines (S-18 et S-19)

En ce qui concerne l'offre de personnel de santé, des projections à court et à long terme sont disponibles en Belgique car la Commission de planification de l'offre médicale (soutenue par la Cellule de planification de l'offre des professions des soins de santé) quantifie les effectifs de médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sages-femmes et logopèdes, ainsi que leurs évolutions futures. Les projections sont faites à l'horizon de 5, 10, 15 et 20 ans ; pour les médecins, elles sont calculées par spécialité.

Par contre, la demande en personnel de santé ne fait pas l’objet de mesures spécifiques. La demande en médecins généralistes a donc été évaluée sur la base des projections du nombre de contacts issues d’un modèle de microsimulation (PROMES) développé par le Bureau fédéral du Plan en collaboration avec l'INAMI. Il se base sur des caractéristiques démographiques et socio-économiques individuelles, des indicateurs de morbidité, la consommation antérieure et des facteurs contextuels. 

RÉSULTATS

Évolution de la demande en médecins généralistes (S-18)

• Entre 2020 et 2025, le nombre de contacts avec les MG devrait augmenter de 7,1%. Cette augmentation sera un peu plus faible à Bruxelles (5,5%) qu'en Wallonie (7,0%) et en Flandre (7,4%) (Figure 29)

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Évolution de l’offre de médecins généralistes (S-19)

• Le nombre total de MG en activité en Belgique devrait augmenter de 3,5 % entre 2016 et 2021, de 2,6 % entre 2021 et 2026, de 3,3 % entre 2026 et 2031 et de 5,5 % entre 2031 et 2036 (Figure 30).
• Exprimés en ETP, ces chiffres devraient diminuer en 2021 et 2026 avant d'augmenter de 3% entre 2026 et 2031 et de 7,8% entre 2031 et 2036. (Figure 31)
• Entre 2016 et 2036, l'augmentation du nombre de MG sera plus élevée en Communauté flamande : de 6 907 à 8 510, soit une augmentation de 23,2% (Figure 30). Exprimée en ETP, cette augmentation se limitera toutefois à 8,5% (Figure 31).

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Relation entre offre et demande

• À court terme (jusque 2025), l’augmentation de la demande de MG (S-18) devrait être supérieure à l'augmentation de l'offre (S-19), en particulier dans la partie francophone du pays. Lorsque l'offre est mesurée en ETP, les résultats sont plus inquiétants encore, car le nombre d'ETP devrait diminuer dans les deux communautés linguistiques. Les récents efforts déployés pour augmenter l'offre semblent donc insuffisants dans l’immédiat.
• À plus long terme, on peut cependant s’attendre à un certain retour à l’équilibre car l'offre devrait augmenter davantage à partir de 2026 (près de + 8 % ETP entre 2031 et 2036). Bien que nous ne disposions pas de projections à long terme pour la demande, il semble donc que les efforts consentis pour augmenter le nombre de jeunes diplômés choisissant la médecine générale auront finalement un impact positif sur l'offre.

Évolution des dépenses de santé (S-20)

En Belgique comme dans la plupart des pays de l'OCDE, le vieillissement de la population et les progrès technologiques devraient accroître la pression sur les dépenses publiques de santé au cours des prochaines décennies. Sur cette même période, la taille de la population en âge de travailler devrait rester relativement stable, voire diminuer. Cette situation est particulièrement préoccupante pour la soutenabilité fiscale, car le financement public représente une grande partie des dépenses totales de santé (voir S-3 : 78,8 % en 2016).

L’indicateur S-20 évalue la soutenabilité financière à long terme du système de santé à l'aide de projections statistiques des dépenses publiques de santé (en % du PIB), en distinguant les soins aigus et les soins de longue durée.  

RÉSULTATS

• En 2019, les dépenses publiques de santé étaient de 37,2 milliards €, ce qui représente 7,9 % du produit intérieur brut (PIB) ; elles devraient atteindre 8,6% en 2024 et 10,0 % en 2040, principalement en raison d'une augmentation des dépenses en soins de longue durée (figure 32).
  • En 2019, la majeure partie de ces dépenses (30,3 milliards €, soit 6,4 % du PIB) est liée aux soins aigus, contre 6,8 milliards € (1,4 % du PIB) pour les soins de longue durée.
  • Les dépenses publiques pour les soins aigus devraient passer de 6,4% du PIB en 2019 à 7,1 % en 2024 (+ 11 %) et à 7,8% en 2040 (+ 22 %).
  • Les dépenses en soins de longue durée devraient passer de 1,4 % du PIB en 2019 à 1,6 % en 2024 (+ 14 %) et à 2,3 % en 2040 (+ 64 %).
• Comme les dépenses publiques de santé devraient augmenter beaucoup plus rapidement que le PIB, elles devraient représenter une part croissante de ce dernier. Entre 2019 et 2024, les dépenses publiques de santé devraient augmenter de plus de 13 % (prix constant de 2019), alors que la croissance du PIB ne sera que de 3 % environ. Il faut donc s’attendre à une augmentation de 10 % de la part des dépenses publiques de santé dans le PIB.
• Comparaison internationale : Les dépenses publiques de santé en Belgique devraient suivre une tendance similaire à la moyenne de l'UE-28 à court et à long terme. Néanmoins, les dépenses publiques belges pour les soins de longue durée (en % du PIB) sont supérieures à la moyenne de l'UE-28, mais compensées par des dépenses publiques pour les soins aigus inférieures à la moyenne de l'UE-28. Ces différences devraient s'accentuer légèrement à l'avenir (figure 33).
  • NB : La comparaison internationale repose sur les projections du Ageing Working Group (AWG) de l’Economic and Financial Affairs Council (ECOFIN) Council, qui ne sont pas directement comparables aux projections du Comité d'étude sur le vieillissement. Elles ont été réalisées avant la crise du COVID-19 et ne tiennent donc pas compte de l'impact de la pandémie.

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