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Variations selon les techniques utilisées

Une pratique médicale se décline souvent en plusieurs techniques différentes dont les taux de recours cumulés constituent le taux de recours global. La proportion des taux de recours relatifs à ces techniques ne sont pas toujours concordants d'une zone géographique à l'autre ce qui peut témoigner de différences dans les choix thérapeutiques, surtout si les taux de recours globaux sont similaires.

C’est par exemple le cas de la chirurgie bariatrique qui, étudiée dans son ensemble, montre une répartition géographique plutôt tranchée entre le nord et le sud du pays (voir figure ci-dessous).

Variations Techniques1

En affinant l’analyse en tenant compte du recours aux différentes principales techniques de chirurgie bariatrique actuelles (« bypass », « sleeve » et « banding »), de nouvelles informations nous apparaissent démontrant des choix de techniques très différents selon les régions du pays (voir figure ci-dessous). Ces taux relatifs de choix de techniques peuvent alors être comparés internationalement au niveau mondial[1] (« Données mondiales ») montrant alors malgré des taux de recours globalement élevés une meilleure conformité du choix des techniques dans le sud du pays selon le benchmarking international.

Variations Techniques2


[1] Angrisani, L., Santonicola, A., Iovino, P., Vitiello, A., Zundel, N., Buchwald, H., & Scopinaro, N. (2017,Sept). Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obesity Surgery, 27(9), pp. 2279–2289.

Quelle est la cause de ces variations ?

La cause des variations est rarement unique, mais plus souvent composée en proportions variables de différents facteurs émanant de la triade formée par le patient, le prestataire de soins et leur environnement. On pourra aussi décomposer ces causes en facteurs de causalité liés à la demande ou à l'offre.

De manière générale, même si parfois les causes identifiées peuvent révéler une utilisation non optimale des ressources, elles ne peuvent pas toujours être qualifiées d'injustifiées et l'existence de variations n'est donc pas à taxer d'office de manque d'efficience du système de soins de santé.

Les causes des variations sont de toute façon à envisager au cas par cas selon la thématique analysée et son contexte. Si on reprend la catégorisation de ces facteurs selon la demande et l'offre, voici de manière très sommaire les grandes catégories de causes qui pourront être retrouvées, telles qu'elles ont été répertoriées par le KCE [1], exception faite d'éventuels aléas de codification par les prestataires de soins :

  •  Causes liées à la demande :
    • Epidémiologie de l'affection
    • Variables socio-économiques
    • Choix du patient

  • Causes liées à l'offre :
    • Densité médicale
    • Accès aux soins
    • Caractéristiques et style de pratique du prestataire de soins 

[1] J. Jacques, D. Gillain, F. Fecher, S. Van De Sande, F. Vrijens, D. Ramaekers, N. Swartenbroekx and P. Gillet (2006). Etude des disparités de la chirurgie élective en Belgique Bruxelles : Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE). KCE Reports vol.42B.

Variations par les tendances d'évolution

Outre les taux de recours « instantanés » que l’on peut relever pour une année ou une période donnée, il est aussi intéressant de comparer les évolutions de ces taux à travers le pays ou par zones. Des divergences importantes peuvent être observées, elles peuvent s'expliquer par l'épidémiologie de la pathologie sous-jacente, par des différences d'accès aux soins ou des choix thérapeutiques hétérogènes.

Par ailleurs, des taux déjà élevés qui tendent vers davantage de progression ne seront par exemple pas interprétés de la même manière que ces mêmes taux élevés qui tendent vers une régularisation.

C’est d’ailleurs ce dernier cas de figure que l’on peut observer à l’analyse des tendances d’évolution des taux de recours à l’amygdalectomie et adénoïdectomie. On constate en effet (voir figure ci-dessous) que l’arrondissement qui montre les plus hauts taux de recours en 2017 est en fait aussi celui qui montre la plus nette dynamique de régularisation des taux depuis 2012.

Variations Trends

Variations par type de prise en charge

Des variations peuvent aussi s’observer selon le type de prise en charge proposée à l’assuré pour une même pratique. Cette analyse compare les taux d'hospitalisation classique par rapport à la prise en charge ambulatoire. Des différences importantes peuvent être le témoin de variations de prises en charge liées à l'offre de soin.

Il peut alors être constaté qu’une pratique comme la cure de la hernie inguinale (voir figure ci-dessous) qui présente peu de variations géographiques en termes de taux de recours (coefficient de variation = 12,2) montre par contre des différences marquées en termes de choix de type de prise en charge, avec un ratio entre les valeurs extrêmes d’une valeur approximative de 7 (ratio max/min).

Variations Ambu

Variations par statut social

Le régime de remboursement des soins de santé permet d'estimer le statut social des assurés (proxy statistique). Après standardisation, il est généralement observé des taux de recours plus élevés chez les bénéficiaires d'intervention majorée (BIM) que chez les assurés n'en bénéficiant pas. La situation inverse pourrait alors être le témoin d’une certaine iniquité d’accès.

C’est ce que l’on peut par exemple observer dans le cas des interventions sur les varices des membres inférieurs (voir figure ci-dessous) où l’on constate de manière assez généralisée pour toutes les provinces que les taux de recours sont nettement plus élevés chez les assurés ne bénéficiant pas d’un régime préférentiel de remboursement (ratio de 1,46).

Variations BIM2

Variations géographiques

Les taux de recours relevés par zone géographique sont exclusivement basés sur le domicile administratif de l'assuré et non pas sur le lieu de l'intervention. Les zones géographiques de ventilation sont les régions, les provinces et les arrondissements. 

Les données étant standardisées pour le genre, l'âge et le statut social, les différences géographiques sont alors liées à une épidémiologie particulière de la pathologie sous-jacente à l'intervention, à une différence d'accès aux soins ou à de potentielles variations de pratiques.

Représentations des variations géographiques :


Ces variations peuvent être illustrées de différentes manières. Une des possibilités de les évaluer est de représenter les taux de recours à une pratique par arrondissement dans un graphique en dot-plot. Ceci est utile afin de mettre en évidence des regroupements de données, des trous dans la répartition ainsi que des valeurs extrêmes. Dans le cas, par exemple, de l’échographie carotidienne (voir figure ci-dessous), les données montrent un ratio entre les valeurs extrêmes d’une valeur approximative de 4 (ratio max/min).

Variations DotPlot


Une autre manière de représenter les variations de pratiques qui est probablement aussi la plus intuitive est la cartographie. Les écarts des taux de recours dans chaque arrondissement par rapport à la moyenne nationale sont alors représentés sur la carte du pays selon un code de couleurs qui permet de juger rapidement de la répartition des variations selon leur importance d’une part et, d’autre part, de pouvoir constater si les arrondissements montrant les écarts les plus prononcés à la moyenne montrent une logique de rapprochement géographique.

 variations géo carte

On peut par exemple observer dans le cas de la thyroïdectomie (voir figure ci-dessus) un gradient nord-sud marqué de variabilité par rapport à la moyenne des taux de recours par arrondissement.

 


Une autre représentation possible des données de variations géographiques est le funnel plot. Les taux de recours par arrondissement sont alors positionnés selon la taille de leur population. Les intervalles de confiance prennent ici une forme typique qui ressemble à un entonnoir (« funnel ») : pour les petites tailles de population, la variation attendue est plus importante que celle des arrondissements à grandes populations. Les arrondissements situés au-delà des limites supérieures et inférieures des intervalles de confiance de 99,7% peuvent alors être définis comme « outliers ».

Dans l’exemple de la chirurgie maxillaire (voir figure ci-dessous), on peut alors constater qu’un arrondissement, avec une taille de population importante, se démarque fortement avec un taux de recours nettement plus élevé que ceux retrouvés dans les autres arrondissements, ce qui le positionne bien au-delà de la limite supérieure de l’intervalle de confiance.

Variations FunnelPlot


Un indicateur essentiel de l’importance des variations géographiques est sûrement le coefficient de variation entre arrondissements. Le coefficient de variation est une mesure relative de la dispersion des données autour de la moyenne (écart-type/moyenne). Un coefficient de variation élevé témoigne donc d'une variabilité des pratiques parmi les arrondissements. Il est reste toutefois difficile de fixer une valeur seuil d’un coefficient de variation trop élevé.

variations géo CV

Si nous faisons l’exercice à titre illustratif de visualiser la distribution des coefficients de variation d’une centaine de pratiques médicales variées et distinctes en Belgique (voir figure ci-dessus), nous pouvons constater que cette distribution se fait selon une courbe de Gauss centrée sur une moyenne de coefficient de variation autour de 33. Même sans valeur seuil, nous pouvons tout de même en déduire que les pratiques montrent des variations géographiques globalement élevées et que la question des variations de pratique par des variations géographiques n’est donc pas anecdotique en Belgique.

Variations par classes d'âge

Tout comme pour les variations liées au genre, des variations liées à l’âge peuvent aussi s’expliquer par l’épidémiologie d’une affection ou encore par une politique particulière comme celle d’un dépistage. Des variations liées à l’âge pourront donc être qualifiées d’injustifiées si elles ne sont pas concordantes avec ces paramètres. Elles peuvent aussi être considérées comme injustifiées s’il était observé un coefficient de variation élevé pour une ou plusieurs classes d’âge malgré des taux de recours totaux significatifs pour ces mêmes classes d’âge.

Dans l’exemple de la mammographie, les recommandations scientifiques actuelles préconisent le dépistage du cancer du sein de 50 jusqu’à 69 ans. Si le coefficient de variation est relativement stable dans ces classes d’âges (voir figure ci-dessous), on constate qu’il est nettement plus élevé dans la tranche d’âge de 40 à 50 ans. L’augmentation du coefficient de variation dans ces classes d’âge témoigne probablement d’une incertitude des prescripteurs quant à l’indication de la mammographie à ces âges-là.

Variations Age

Variations par genre

Si certaines variations de prise en charge selon le genre sont intrinsèquement liées à la pratique elle-même (hystérectomie, échographie de la prostate, …), il n’en est pas forcément de même pour d’autres types de pratique moins assignées à un genre de manière inhérente.

Les différences de taux de recours chez les hommes et chez les femmes sont a priorio le reflet de l'épidémiologie de la pathologie sous-jacente. Une différence entre le sex-ratio de cette pathologie et celui du taux de recours doit éveiller l'attention sur la justification de cette approche thérapeutique différente selon le genre.

Dans la cas de l’intervention coronaire percutanée, nous observons par exemple en 2017 un taux de recours nettement plus élevé chez les hommes que chez les femmes qui pose, dans ce cas-ci, la question d’une éventuelle sous-utilisation (« underuse ») chez les femmes (voir figure ci-dessous).

Variations Genre

Variations internationales

La comparaison des taux de recours avec des pays ayant un système de santé similaire à la Belgique permet de soulever des hypothèses sur le niveau d'utilisation en Belgique que ce soit en terme d'accès, de choix de techniques ou d'épidémiologie par exemple.

 

Cette démarche a par exemple été menée au sujet de la chirurgie bariatrique. Les différents taux de recours de la chirurgie bariatrique sont relevés régulièrement par l’IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) qui compte une cinquantaine de membres à travers le monde. En ne retenant parmi ceux-ci que les pays membres de l’Union européenne, on peut alors constater que, pour l’année 2014[1], la Belgique se trouve en première place pour le taux de recours le plus élevé à la chirurgie bariatrique (voir figure ci-dessous).

Variations Internationales

Ces résultats sont évidemment très surprenants, d’autant plus qu’ils ne peuvent pas être mis en lien avec la prévalence de l’obésité dans notre pays qui est proche de la moyenne européenne. A titre indicatif, si nous regardons à l’échelle européenne, parmi les 17 pays de l’Union Européenne repris dans l’étude de l’IFSO, la Belgique occupe le huitième rang pour les hommes et le neuvième rang pour les femmes en termes de prévalence de l’obésité[2].

A titre informatif, nous publions aussi sur ce site une carte interactive vers d'autres sites internet européens traitant des variations de pratiques médicales.

 


[1] Angrisani, L., Santonicola, A., Iovino, P., Vitiello, A., Zundel, N., Buchwald, H., & Scopinaro, N. (2017, Sept). Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obesity Surgery, 27(9), pp. 2279–2289.

[2] Selon les prévalences nationales renseignées par l’OMS pour l’année 2014 : http://apps.who.int/gho/data/node.main.A900A?lang=en

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